Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 7 августа 2012 г. N 292-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к постановлению
Городского Головы г. Калуги
от 12 октября 2007 г. N 189-п
(с изменениями от 7 августа 2012 г.)

                                        Начальнику        управления            образования

                                        города      Калуги

                                        ____________________________________________________

                                                            (ФИО)

                                        ___________________________________________________,

                                                       (ФИО заявителя)

                                        проживающего (ей) по адресу:

                                        ____________________________________________________

                                        (адрес фактического проживания (полностью), телефон)

                                        ___________________________________________________,

заявление.

    Прошу   зарегистрировать   в   едином     реестре   будущих воспитанников  муниципальных

образовательных учреждений города Калуги моего ребенка (моих детей)

_____________________________________________    "       " __________  20 ___ года рождения,

                                                 (фамилия, имя, отчество ребенка)

_____________________________________________    "       " __________   20 ___года рождения.

                                                 (фамилия, имя, отчество ребенка)

Образовательное   учреждение    по  микрорайону проживания  ребенка (детей) N  ____________,

два других возможных учреждения  N ______,  N _______.

К заявлению прилагаю следующие документы:

Желаемая дата поступления в дошкольное учреждение  ____________________________________.

В соответствии  с требованиями Федерального закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ  "О персональных

данных" я, _________________________________________________________________________________,

                                          фамилия, имя, отчество

паспорт N _____________________, выданный "_________" __________________20________года,

____________________________________________________________________________________________,

орган,  выдавший документ

адрес регистрации __________________________________________________________________________,

даю согласие на обработку управлением образования города Калуги  моих персональных данных  и

персональных  данных   моего(их) ребенка (детей), указанных в заявлении,   с  использованием

средств   автоматизации   или    без использования   таких средств.  Даю согласие  на  сбор,

систематизацию, накопление, хранение,  уточнение (обновление, изменение),  использование   и

передачу, а также на обезличивание,  блокирование, уничтожение   моих персональных данных  и

данных моего(их) ребенка (детей).

    Согласие на обработку моих персональных данных и данных моего ребенка (детей)  действует

на    период  с  момента    подачи заявления на  внесение   ребенка в единый реестр  будущих

воспитанников до предоставления ему (им) места в муниципальном  дошкольном   образовательном

учреждении.

    Данное согласие может быть мною отозвано письменным  заявлением, поданным   в управление

образования города Калуги.

Дата                                     Подпись