Приложение N 4. Заявка на участие в областном конкурсе на лучший социальный проект в сфере социальной реабилитации граждан пожилого возраста и инвалидов "Участие"

Приложение N 4
к приказу
Министерства здравоохранения и социального развития
Калужской области
от 7 ноября 2007 г. N 654

Заявка
на участие в областном конкурсе на лучший социальный проект
в сфере социальной реабилитации граждан пожилого
возраста и инвалидов "Участие"

                                                     N ___________ заявки

                               Дата регистрации "___" ___________ 2007 г.

     Название номинации _________________________________________________

     Название проекта ___________________________________________________

     Стадия реализации проекта:

     реализация проекта завершена _______________________________________

     в процессе реализации ______________________________________________

     в процессе разработки ______________________________________________

     Наименование организации ___________________________________________

     Руководитель проекта _______________________________________________

_________________________________________________________________________

                                  (ф.и.о. должность)

     Разработчики проекта _______________________________________________

_________________________________________________________________________

                                  (ф.и.о. должность)

     Заявитель настоящим подтверждает и гарантирует, что вся  информация,

содержащаяся  в  заявке  и  прилагаемых  к   ней   документах,   является

достоверной.

     _____________________ (подпись заявителя)

     Дата ______________________