Приложение N 2. Акт о невыполнении законного требования органа местного самоуправления

Приложение N 2
к положению
Главы поселковой Управы п. Товарково
Калужской области
от 3 октября 2007 г. N 176

Акт N ______________
о невыполнении законного требования органа местного
самоуправления

от _________________ 200_ года                                  N _______

     В  соответствии  с  Законом  Калужской области от 30.01.2004 N 288-ОЗ

"Об  административных правонарушениях  в  Калужской  области",  Положением

"О  порядке проведения контроля за  исполнением  местных  правовых   актов

в сфере благоустройства", утвержденным  постановлением  Главы   поселковой

Управы городского поселения "Поселок Товарково" от _____________ N ______,

__________________________________________________________________________

                                 должность,

__________________________________________________________________________

              фамилии и инициалы лиц, осуществляющих проверку,

__________________________________________________________________________

при участии ______________________________________________________________

                должности, фамилии и инициалы иных лиц, принимавших

__________________________________________________________________________

                             участие в проверке

проведена проверка ____________________________________________ на предмет

                       наименование хозяйствующего субъекта

исполнения   законного  требования    органа   местного     самоуправления

от ________________ N ________ по адресу: ________________________________

                                                  (указывается адрес,

__________________________________________________________________________

               по которому расположен объект благоустройства)

     Проверка проводилась в период с  __________________  200___   года по

______________________ 200_____ года.

     В ходе проверки  осуществлялась  фотосъемка,  видео-  и  аудиозапись:

__________________________________________________________________________

                            (ненужное зачеркнуть)

__________________________________________________________________________

               (наименование используемых технических средств)

__________________________________________________________________________

                        (модель технического средства

_________________________________________________________________________,

                           и носителя информации)

материалы которых прилагаются к настоящему акту.

     В результате проверки установлено следующее: ________________________

                                                        если требование

__________________________________________________________________________

          выполнено - запись: "Законное требование органа местного

              самоуправления от __________ N ______ выполнено",

         если требование не выполнено, указать конкретные нарушения,

            полностью или частично не выполнено требование и т.д.

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

     Специалисты:

__________________________________________________________________________

                 должность, фамилия и инициалы, подпись

_________________________________________________________________________.

                   должность, фамилия и инициалы, подпись

     Иные лица, принимавшие участие в проверке:

__________________________________________________________________________

                   должность, фамилия и инициалы, подпись

__________________________________________________________________________

                   должность, фамилия и инициалы, подпись

_________________________________________________________________________.

                   должность, фамилия и инициалы, подпись

     Акт проверки получил:

__________________________________________________________________________

                должность, фамилия и инициалы, подпись, дата

(в случае отказа получить акт, сделать об этом запись) ___________________

_________________________________________________________________________.

     Акт проверки направлен заказным письмом с уведомлением: _____________

_________________________________________________________________________.

                 адресат, адрес, дата, N почтовой квитанции