Приложение N 4. Разрешение (ордер)

Приложение N 4
к постановлению
Собрания представителей п. Воротынска
Калужской области
от 21 февраля 2008 г. N 10

     Администрация

(исполнительно-распорядительный орган)

городского поселения "Поселок Воротынск"

     Комитет по управлению муниципальным

имуществом и земельным отношениям              Разрешение N __ от _______

     администрации города                      на производство земляных

249200, г. Воротынск, ул. Железнодорожная, 8   работ на территории

                                               муниципального образования

                                               "Поселок Воротынск"

Выдан организации на производство работ

_________________________________________________________________________

Ответственный за производство работ _____________________________________

Адрес производства работ ________________________________________________

Вид работ _______________________________________________________________

в соответствии с проектом, согласованным с городскими службами.

При производстве работ __________________________________________ обязан:

     1. Все работы, связанные с  прокладкой,  переустройством  инженерных

сетей, производить в строгом соответствии с Правилами  благоустройства  и

озеленения территорий муниципального образования "Поселок Воротынск".

     2. До начала работ  вызвать  на  место  разрытия  представителей  от

организаций, имеющих на балансе подземные коммуникации.

     3. При производстве работ на проезжей части, тротуаре согласовать:

     а) ГИБДД ___________________________________________________________

     б) Управляющая компания ____________________________________________

     4. Кабель связи согласовать:

     а) _________________________________, тел. 57-00-64 ________________

     б) Московско-смоленское отделение Московской железной  дороги,  тел.

78-22-42, 78-24-40 ______________________________________________________

     Перед началом работ сообщить в диспетчерскую службу администрации по

тел. ___________________.

     5. Особые отметки. Обеспечить безопасное движение  автотранспорта  и

пешеходов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Начало работ с _______ 200_ г. Окончание работ __________ 200_ г.

     с восстановлением места разрытия в первоначальном виде.

-------------------------------------------------------------------------

                               Линия отреза

-------------------------------------------------------------------------

Корешок ордера N ________ на право производство земляных работ от _______

________________________________________________________________________,

выданного __________________________________ Срок работ _________________

Место работ _____________________________________________________________

Вид работ _______________________________________________________________

Ф.И.О., должность получившего ордер _____________________________________

Дата получения ________________________________ Подпись _________________

Оплата произведена п/п N ________ от _______________________ 200 г.

                         Оборотная сторона ордера

     7. При   производстве  работ  с  нарушением  асфальтового   покрытия

обратную засыпку проводить песком на всю глубину траншеи  ______,  щебнем

_________ см, асфальтом __________ см.

     8. Разрытие под асфальтирование принял  __________________  200_  г.

Подпись _______, фамилия, имя, отчество _________________________________

     9. Восстановленное  место  разрытия  в  первоначальном  виде  принял

___________________________________ 200_  г.

Подпись _______, фамилия, имя, отчество _________________________________

Подпись _______, фамилия, имя, отчество _________________________________

     10. В  случае  нарушения  сроков  производства  работ,  указанных  в

разрешении    на    производство    земляных     работ     (ордер),     к

организациям-нарушителям  будут  применены  меры  согласно   действующему

законодательству.

     11. Настоящее Разрешение на производство земляных  работ  (ордер)  и

проект иметь при  себе  на  месте  производства  работ  для  предъявления

инспектирующей организации.

     12. По окончании работ разрешение  на  производство  земляных  работ

(ордер) вернуть в орган, выдавший данное Разрешение.

     13. Адрес организации-подрядчика ___________________________________

     14. Фамилия, имя, отчество, должность ответственного за производство

работ ___________________________________________________________________

     Подпись ответственного за производство работ _______________________

     15. Оплата произведена п/п N __ от __________ 200_ г. в сумме ______

     М.П. ____________________    _________     _________________________

             должность лица,       подпись         расшифровка подписи

          выдавшего разрешение

     Примечание: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________