Приложение 9. Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 9

                         Форма заявления

       о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

                 (утв. постановлением Правительства

                       Российской Федерации

                   от 28 апреля 2005 г. N 266)

В _______________________________________________________________________

              (наименование органа местного самоуправления

                      муниципального образования)

                            Заявление

          о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

              (указывается наниматель, либо арендатор, либо

              собственник жилого помещения, либо собственники

            жилого помещения, находящегося в общей собственности

          двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

                 либо иных лиц не уполномочен в установленном

                    порядке представлять их интересы)

     Примечание. Для  физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица  указываются:  фамилия,  имя,  отчество   представителя,   реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для  юридических  лиц  указываются:  наименование,   организационно-

правовая  форма,  адрес  места  нахождения, номер телефона, фамилия, имя,

отчество  лица,  уполномоченного представлять интересы юридического лица,

с  указанием  реквизитов  документа,  удостоверяющего   эти  правомочия и

прилагаемого к заявлению.

     Местонахождения жилого помещения:

_________________________________________________________________________

          (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

         муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус,

                строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

     Собственник(и) жилого помещения: ___________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                        (переустройство, перепланировку, переустройство

                                 и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

_________________________________________________________________________

 (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно  прилагаемому  проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "____" _____________

200_____ г. по "_____" _________________ 200_____ г. Режим   производства

ремонтно-строительных работ с _____ по _____ часов в ____________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные работы в соответствии с  проектом

(проектной документацией);

     обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

     осуществить  работы  в   установленные   сроки   и   с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие   на   переустройство  и  (или)  перепланировку получено от

совместно  проживающих   совершеннолетних  членов семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "___" ____________ г. N _____;

N N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем, когда выдан)	Подпись (*)	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц

     (*) Подписи  ставятся  в присутствии должностного лица, принимающего

документы. В  ином  случае  представляется  оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

        (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

   переустраиваемое и (или) перепланируемое _________ на ________ листах;

           (жилое помещение (с отметкой: подлинник или

                 нотариально заверенная копия)

     2) проект   (проектная   документация)    переустройства   и   (или)

перепланировки жилого помещения на ________ листах;

     3) технический   паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого помещения на ____________ листах;

     4) заключение  органа  по  охране  памятников  архитектуры,  истории

и   культуры   о   допустимости   проведения   переустройства   и   (или)

перепланировки  жилого  помещения  (представляется  в случаях, если такое

жилое  помещение  или  дом,  в котором оно находится, является памятником

архитектуры, истории или культуры) на __________ листах;

     5) документы,  подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи   нанимателя   на   переустройство   и   (или)перепланировку жилого

помещения, на ______ листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

                             (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление (*):

"____" __________________ 200____ г. ___________________________

            (дата)                       (подпись заявителя)

     (расшифровка подписи заявителя)

"____" __________________ 200____ г. ___________________________

            (дата)                       (подпись заявителя)

     (расшифровка подписи заявителя)

"____" __________________ 200____ г. ___________________________

            (дата)                       (подпись заявителя)

     (расшифровка подписи заявителя)

"____" __________________200____ г. ____________________________

            (дата)                       (подпись заявителя)

     (расшифровка подписи заявителя)

     (*) При   пользовании  жилым   помещением   на   основании  договора

социального  найма   заявление   подписывается   нанимателем,   указанным

в  договоре  в  качестве  стороны, при  пользовании  жилым  помещением на

основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением

на праве собственности - собственником (собственниками).

_________________________________________________________________________

               следующие позиции заполняются должностным

                       лицом, принявшим заявление)

     Документы представлены на приеме

"____" _________________ 200___ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении документов __________________________________

"____" _________________ 200___ г.

N ______________________

Расписку получил "_____" _______________ 200___ г.

___________________________________

       (подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

                (должность, Ф.И.О. должностного лица,

______________________ (подпись) принявшего заявление)