Приложение N 3. Форма подписного листа за отзыв полномочий депутата

Приложение N 3
к Закону Калужской области
от 17 октября 1995 г. N 15

Форма подписного листа за отзыв полномочий депутата

Подписной лист

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   отзыв  полномочий депутата

Законодательного   Собрания Калужской области по округу N _______________

________________________________________________________________________.

                             (ф.и.о. депутата)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения, для 18 лет -дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Дата внесения подписи
1.
2.
10.

     Подписной лист удостоверяю _________________________________________

                                    (ф.и.о., адрес проживания, серия

_________________________________________________________________________

      и номер паспорта или заменяющего его документа лица собиравшего

подписи, подпись).

     Инициатор сбора подписей ___________________________________________

                                   (ф.и.о., серия и номер паспорта

_________________________________________________________________________

или заменяющего его документа)                        (подпись)

                       Дата окончания сбора подписей ____________________