Приложение N 1. Форма подписного листа за выдвижение независимого кандидата в депутаты Законодательного Собрания Калужской области

Приложение N 1
к Закону Калужской области
от 17 октября 1995 г. N 15

Форма подписного листа за выдвижение независимого кандидата
в депутаты Законодательного Собрания Калужской области

Подписной лист

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение    независимого

кандидатав в депутаты  Законодательного  Собрания     Калужской   области

по избирательному округу N _____________________________________________,

__________________________________, родившегося "_____" ___________ 19 г.

(фамилия, имя, отчество кандидата), _____________________________________

_________________________________, проживающего ______ __________________

(должность, занятие кандидата)

_________________________________________________________________________

(место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения, для 18 лет -дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Дата внесения подписи
1.
2.
10.

     Подписной лист удостоверяю _________________________________________

                                     (ф.и.о., адрес, серия и номер

_________________________________________________________________________

               паспорта или заменяющего его документа, подпись лица

________________________

собиравшего подписи)

     Предлагаемый кандидат ______________________________________________

                                 (ф.и.о., серия и номер паспорта или

заменяющего его документа, адрес, подпись кандидата).

                    Дата окончания сбора подписей _______________________