Приложение N 1. Опросный лист "

Приложение N 1
к Положению
"О порядке организации и осуществления
территориального общественного самоуправления
в муниципальном образовании "Город Балабаново"

Опросный лист
__________________________________________________________________
(определение соответствующей территории муниципального
образования "Город Балабаново")

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение _______________ _________________________________________________________________________ ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, год рождения, адрес места жительства)

делегатом на конференцию жителей по вопросу создания и осуществления территориального общественного самоуправления на указанной территории:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 16 лет на день голосования - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт	Дата проставле- ния подписи	Подпись
1
2
n

__________________________________________________________________

(серия, номер и дата выдачи паспорта гражданина, кем, когда выдан, адрес места жительства лица, собиравшего подписи, его подпись)

Опросный лист удостоверяю: ___________________________________

(Ф.И.О. уполномоченного лица инициативной

__________________________________________________________________

группы, его подпись, дата проставления подписи)