Приложение N 3. Учетная карточка на общественного инспектора ГИБДД (наименование ОВД)

Приложение 3
к Положению
об общественных инспекторах
отделения ГИБДД УВД
Калужской области
по Перемышльскому району

Учетная карточка
на общественного инспектора ГИБДД (наименование ОВД)

1. Фамилия_______________________________________________________________

2. Имя___________________________________________________________________

3. Отчество______________________________________________________________

4. Дата и место рождения ________________________________________________

5. Место жительства _____________________________________________________

6. Место работы и должность _____________________________________________

7. За каким сотрудником закреплен _______________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О, звание, должность)

8. Выдано удостоверение общественного инспектора ГИБДД

N ____ сроком до "___"________20____ г.

Продлено:

cроком до "___"________20____ г.

cроком до "___"________20____ г.

cроком до "___"________20____ г.

cроком до "___"________20____ г.

9. Освобожден от работы в качестве общественного инспектора ГИБДД

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(причина, основание)

10. _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., звание, должность сотрудника, заполнявшего карточку)

"____"__________20____г.                                 ________________

                                                              (подпись)