Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Городской Управы г. Калуги от 16 июня 2009 г. N 142-п "Об утверждении административного регламента исполнения государственного полномочия по установлению патронажа в отношении дееспособных граждан, которые по состоянию здоровья не могут самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять свои обязанности" (с изменениями и дополнениями) (утратило силу)
- Приложение. Административный регламент исполнения государственного полномочия по установлению патронажа в отношении дееспособных граждан, которые по состоянию здоровья не могут самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять свои обязанности
- Приложение N 3. Акт обследования материально-бытового положения гражданина, нуждающегося в установлении патронажа
Приложение N 3. Акт обследования материально-бытового положения гражданина, нуждающегося в установлении патронажа
Приложение N 3
к административному регламенту
Городской Управы г. Калуги
от 16 июня 2009 г. N 142-п
Акт обследования
материально-бытового положения гражданина, нуждающегося в
установлении патронажа
г.Калуга "___" ________________ 20__ г.
Ф.И.О. __________________________________________________________________
Дата рождения ___________________________________________________________
Зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________
Фактически проживает: ___________________________________________________
Состояние здоровья: _____________________________________________________
Физическое состояние ____________________________________________________
Инвалидность ____________________________________________________________
Источник дохода _________________________________________________________
Состав семьи, проживающей совместно:
|
N п/п |
Ф.И.О. |
Год рождения |
Член семьи (муж, жена, дочь, сын) |
Место работы, должность |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Характеристика жилого помещения (количество комнат, вид собственности,
Ф.И.О. собственника либо ответственного квартиросъемщика, санитарное
состояние, жилищные условия) ____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Кто из членов семьи (муж, жена, сын, дочь)
проживает отдельно, их возраст ____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Кто из родственников посещает гражданина(ку)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Отношения с родственниками ______________________________________________
Кому доверено право на получение денежных средств (Ф.И.О.,
адрес, телефон) _________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заключение: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Обследование провели:
_________________ ________________________ ______________________
(должность) (подпись) (И.О. Фамилия)
_________________ ________________________ ______________________
(должность) (подпись) (И.О. Фамилия)
_________________ ________________________ ______________________
(должность) (подпись) (И.О. Фамилия)