Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к каталогу услуг
Главы администрации Ферзиковского района
Калужской области
от 24 февраля 2009 г. N 55

в _______________________________________________________________________

                 (наименование органа социальной защиты населения)

От ____________________________________________________________________ ,

                         (фамилия, имя, отчество)

являющегося гражданином ___________________________ (указать гражданство)

Паспорт серии ______ N _______________________ , выдан (кем) ____________

_____________________________________ (когда) ___________________________

Регистрация по месту жительства _________________________________________

Дата рождения ______ число _________________________ месяц __________ год

Образование _____________________________________________________________

Специальность _____________________ Общий трудовой стаж _________________

Последнее место работы __________________________________________________

Размер и вид пенсий и других компенсационных выплат _____________________

_________________________________________________________________________

Категория пенсионера (участник ВОВ, ветеран труда и т.д.) _______________

Группа инвалидности _____________________________________________________

Срок переосвидетельствования ____________________________________________

Жилищные условия ________________________________________________________

                         (свой дом, квартира, комната в общежитии и др.)

Имеются ли прямые родственники __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (их адрес, возраст, заработок, семейное положение)

                                 Заявление

Прошу принять на ________________________________________________________

                       (постоянное, временное проживание на срок)

в стационарное учреждение социального обслуживания ______________________

                                                    (название учреждения)

так  как  нуждаюсь  по  состоянию   здоровья  в уходе,      медицинском и

бытовом обслуживании.

С  Положением    о порядке    и ус