Приложение N 4. Акт обследования материально-бытового положения гражданина, оформляющегося в стационарное учреждение социального обслуживания

Приложение N 4
к каталогу услуг
Главы администрации Ферзиковского района
Калужской области
от 24 февраля 2009 г. N 55

Акт

обследования материально-бытового положения

гражданина, оформляющегося в стационарное

учреждение социального обслуживания

"______" ___________________ г.

1. Фамилия, имя, отчество обследуемого __________________________________

_________________________________________________________________________

2. Адрес ________________________________________________________________

3. Тип жилья ____________________________________________________________

                                 (жилой дом, квартира, место в общежитии)

4. Характеристика жилья _________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (размер общей и жилой площади, благоустроенность жилья)

5. Состояние жилья ______________________________________________________

            (санитарно-техническое, обеспечение мебелью, предметами быта)

6. Вид собственности жилья ______________________________________________

         (частная (личная, личная долевая, ведомственная), муниципальная,

                                             государственная)

7. При отсутствии жилья указать причину _________________________________

_________________________________________________________________________

8. Состав семьи и материальная обеспеченность (в   соответствии        со

справкой о составе семьи, справками от каждого члена семьи с места работы

(учебы) о размерах заработной платы и других доходов):

Фамилия, имя, отчество	Родственное отношение к пенсионеру	Год рождения	Где работает, учится	Размер дохода (с учетом заработка, пенсии,стипендии, других пособий и компенсаций)
обследуемый
члены семьи

9. Размер среднедушевого дохода _________________________________________

10. Подвергался ли заявитель насилию в семье ____________________________

                                                (указать принятые меры)

11. Определение     степени ограничения способности к    самообслуживанию

обследуемого гражданина      по тестовой системе (выполнение функции "+",

невыполнение "-") :

N п/П	Функции	Оценка
1	Назвать свою фамилию, имя, отчество, год рождения, адрес
2	Назвать фамилию, имя, отчество, год рождения, адрес родственников
3	Самостоятельно спускаться по лестнице
4	Самостоятельно подниматься по лестнице
5	Самостоятельно раздеваться
6	Самостоятельно одеваться
7	Самостоятельно умываться, чистить зубы, бриться
8	Самостоятельно мыться в ванной, под душем
9	Самостоятельно ходить в туалет
10	Самостоятельно ходить в туалет у кровати
11	Самостоятельно вставать с кровати, ходить по комнате
12	Самостоятельно выходить на прогулку
13	Самостоятельно есть
14	Пользоваться телефоном
15	Самостоятельно написать письмо, заявление
16	Самостоятельно поехать в другой район, город
17	Самостоятельно посещать врача
18	Самостоятельно ходить в магазин за продуктами
19	Самостоятельно готовить пищу
20	Назвать в течение 1 минуты 10 животных или 10 городов

12. Наличие сведений об алкоголизации заявителя _________________________

13. С  какого  времени  гражданин  (его  семья)  находится     на учете в

органах социального обслуживания населения, какая помощь оказывалась ____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Причина, по  которой не возможно проживание гражданина в семье    или

обслуживание гражданина на дому _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Должность и фамилия специалиста, составившего акт ___________________

 ________________________________________________________________ Подпись

Заключение заведующего отделом социальной защиты населения ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заведующий отделом СЗН __________________________________________________

М.П.