Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

Информация об изменениях:

Решением Обнинского городского Собрания Калужской области от 18 октября 2011 г. N 12-25 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного решения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к положению
Обнинского городского Собрания
Калужской области
от 26 января 2010 г. N 04-85
(с изменениями от 26 апреля, 18 октября 2011 г.)

Заявление
о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

                                Главе

................................_______________________________________

............................... .(наименование должности руководителя)

................................от_____________________________________

..................................... .....(Ф.И.О. заявителя)

................................домашний адрес:

................................_______________________________________

................................телефон:

................................_______________________________________

Заявление

     В соответствии с Положением "О порядке установления, выплаты

и перерасчета ежемесячной доплаты к государственной пенсии лицам,

замещавшим муниципальные должности и муниципальные должности

муниципальной службы в муниципальном образовании "Город Обнинск",

утвержденным решением Обнинского городского Собрания от 26 января

2010 года N 04-85, прошу установить мне ежемесячную доплату к пенсии

(возобновить мне выплату ежемесячной доплаты к пенсии).

     Установленную доплату перечислять на счет N ______________________

в _____________________________________________________________________

     Пенсию ___________________________________________________________

                               (вид пенсии)

получаю в соответствии с______________________________________________.

     При замещении государственной должности Российской Федерации,

государственной должности субъекта Российской Федерации, выборной

муниципальной должности, государственной должности федеральной

государственной службы, государственной должности государственной

службы субъекта Российской Федерации или муниципальной должности

муниципальной службы, при назначении мне ежемесячного пожизненного

содержания, иного вида пенсии или иной доплаты к государственной

пенсии обязуюсь в пятидневный срок сообщить об этом в УСЗН.

     "___" __________ 20__ г. ________________/подпись/

     К заявлению прилагаю:

     - копию паспорта;

     - копию документа, подтверждающего номер лицевого счета;

     - копию документа об освобождении от муниципальной должности;

     - копию трудовой книжки;

     - справку о размере должностного оклада;

     - справку о периодах муниципальной службы, учитываемых при

исчислении стажа муниципальной службы;

     - справку органа, назначившего и выплачивающего пенсию,

о размере назначенной (досрочно оформленной) пенсии с указанием

федерального закона,

в соответствии с которым она назначена (досрочно оформлена);

     Я, ______________________________________________________________,

даю свое согласие УСЗН г. Обнинска, расположенному по адресу

г. Обнинск, ул. Курчатова, д. 26в, на обработку (сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,

изменение), использование, распространение (передачу),

обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных

с целью определения положенных мер социальной поддержки и

перечисления денежных средств в указанную мной кредитную организацию

или отделение связи.

     Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно

с окончание правоустанавливающих документов, являющихся основанием

для получения мер социальной поддержки.

     Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент

по соглашению сторон.

     Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положением Федерального закона

N 152-ФЗ от 27.07.2006 г. "О персональных данных", права

и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"___" _______ 20___ г.

______________________

                                        (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано "___" ________ 20___ г.

                      Расписка о приеме документов

Заявление и документы гражданина

_______________________________________________

приняты "___" _______ 20___ г.

Документы принял ______________________________________

                           должность, ФИО.

                                     /___________/

                             Памятка

     При замещении государственной должности Российской Федерации,

государственной должности субъекта Российской Федерации, выборной

муниципальной должности, государственной должности федеральной

государственной службы, государственной должности государственной

службы субъекта Российской Федерации или муниципальной должности

муниципальной службы, при назначении мне ежемесячного пожизненного

содержания, иного вида пенсии или иной доплаты к государственной

пенсии обязуюсь в пятидневный срок сообщить об этом в УСЗН.