Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

Приложение N 1
к положению
Обнинского городского Собрания
Калужской области
от 26 января 2010 г. N 04-85

Заявление

о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

Главе ________________________________

(наименование должности руководителя)

от __________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

_____________________________________

(должность заявителя)

Домашний адрес: ______________________

Телефон ______________________________

Заявление

    В  соответствии  с      Положением  о порядке  установления,  выплаты

и перерасчета     ежемесячной     доплаты к государственной пенсии лицам,

замещавшим    муниципальные    должности     и    муниципальные должности

муниципальной      службы   в муниципальном образовании  "Город Обнинск",

утвержденного решением Обнинского городского Собрания от "26" января 2010

года N 04-85    прошу   установить мне   ежемесячную доплату к     пенсии

(возобновить мне выплату ежемесячной доплаты к пенсии).

Установленную доплату перечислять  на ____________________________ счет в

_________________________________________________________________________

    Пенсию ______________________________________________________________

                                      (вид пенсии)

    получаю в соответствии с ____________________________________________

    При   возобновлении  трудовых отношений,     при назначении       мне

ежемесячного пожизненного содержания, иного вида пенсии или иной  доплаты

к государственной    пенсии обязуюсь в пятидневный  срок сообщить об этом

в УСЗН

    К заявлению прилагаю:

    - справку о размере пенсии на месяц установления доплаты;

    - копию документа об освобождении от муниципальной должности;

    - копию трудовой книжки;

    - справку о  размере   должностного оклада;

    - справку   о    периодах       муниципальной службы, учитываемых при

исчислении стажа муниципальной службы.

    - справку   органа,      назначившего   и   выплачивающего    пенсию,

о размере назначенной   (досрочно оформленной) пенсии    с      указанием

федерального закона,   в соответствии с которым она назначена   (досрочно

оформлена).

"___" ______________ г.                       ___________________________

                                                   (подпись заявителя)

                                              Заявление  зарегистрировано

                                              "___" ______________ г.