Приложение 1. Заявление о назначении единовременного пособия при рождении ребенка

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 26 ноября 2010 г. N 343-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к административному регламенту
(с изменениями от 26 ноября 2010 г.)

                             В управление социальной защиты города Калуги

                             ул. Ленина, 47, г.Калуга

                             Заявление

       о назначении единовременного пособия при рождении ребенка

    Я, _________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество, статус лица, имеющего право на получение

        единовременного пособия (мать, отец, лицо, их замещающее)

Вид документа, удостоверяющего личность	Серия и номер документа	Кем выдан документ	Дата его выдачи

    Сведения о месте жительства, месте пребывания: ______________________

_________________________________________________________________________

     (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного

       населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

    Сведения о месте фактического проживания ____________________________

_________________________________________________________________________

     (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного

       населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

    Прошу назначить единовременное пособие при рождении ребенка: ________

    Способ получения пособия: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

  (почтовым переводом либо перечислением на личный счет лица, имеющего

              право на получение единовременного пособия,

                  открытый в кредитной организации)

    Сведения о   реквизитах счета,   открытого лицом,  имеющим   право на

получение единовременного пособия _______________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование организации, в которую должно быть перечислено

     единовременное пособие, банковский идентификационный код (БИК),

     идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и код причины

    постановки на учет (КПП), присвоенные при постановке на учет в

   налоговом органе по месту нахождения организации, номер счета лица,

          имеющего право на получение единовременного пособия).

    Даю свое  согласие  управлению   социальной   защиты  города  Калуги,

расположенному по адресу: г.Калуга, ул. Ленина, 47, на автоматизированную

и без использования средств автоматизации обработку (сбор,систематизацию,

накопление, хранение,  уточнение (обновление, изменение),  использование,

распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих

персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему

документах, в целях   назначения мне единовременного пособия при рождении

ребенка и   перечисления  денежных   средств в указанную   мною кредитную

организацию или отделение федеральной почтовой связи.

    Срок обработки моих   персональных данных   истекает   одновременно с

окончанием    действия    правоустанавливающих   документов,   являющихся

основанием для получения единовременного пособия при рождении ребенка.

    Согласие на обработку   моих персональных данных   может   быть  мною

отозвано в любой момент по соглашению сторон.

    Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями  Федерального закона от

27.07.2006    N 152-ФЗ "О   персональных данных", права   и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

____________________                        _____________________________

      (дата)                                    (подпись заявителя)

                       Расписка-уведомление

    Заявление и другие документы гр. ____________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста