Приложение N 12. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое или нежилого помещения в жилое и переустройстве и (или) перепланировке помещения

Приложение N 12
к Правилам

Заявление
о переводе жилого помещения в нежилое или нежилого помещения
в жилое и переустройстве и (или) перепланировке помещения

                                   Мэру города Людинова

                                   А.В. Герасимову

                                   от __________________________________

                                                 (наименование,

                                   _____________________________________

                                        организационно-правовая форма)

                                   _____________________________________

                                   _____________________________________

                                   _____________________________________

                                          (адрес местонахождения)

                                   _____________________________________

                                   _____________________________________

                                   _____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество лица,

                                   _____________________________________

                                       уполномоченного представлять

                                   _____________________________________

                                   _____________________________________

                                        интересы юридического лица)

                                   _____________________________________

                                   _____________________________________

                                   _____________________________________

                                   (реквизиты документа, удостоверяющего

                                   _____________________________________

                                            эти правомочия)

                                   _____________________________________

                                   _____________________________________

                                   _____________________________________

                                              (телефон служебный)

                                Заявление

   о переводе жилого помещения в нежилое или нежилого помещения в жилое

            и переустройстве и (или) перепланировке помещения

     Прошу разрешить ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (переустройство, перепланировку, переустройство

_________________________________________________________________________

                      и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                                (права собственности,

_________________________________________________________________________

                                договора найма)

     согласно    прилагаемому    проекту     (проектной     документации)

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

     Место нахождения жилого помещения:

_________________________________________________________________________

                      (указывается полный адрес: субъект

_________________________________________________________________________

     Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица,

_________________________________________________________________________

        дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

     Собственник(и) жилого помещения: ____________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "____" ______________

200__ г. по "___" _____________ 200__ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с  ______________  по

_________________ часов в ____________ дни.

     Обязуюсь:

     - осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     -    обеспечить    свободный    доступ    к     месту     проведения

ремонтно-строительных   работ    должностных    лиц    органа    местного

самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им  органа

для проверки хода работ;

     -  осуществить  работы  в  установленные  сроки  и   с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно проживающих совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя  жилого

помещения по договору социального  найма  от  "___" _________________  г.

N _____:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись (*)	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц

(*) Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

         (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

_________________________________________________________________________

         переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение

_________________________________________________________________________

         (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия))

на _______________ листах;

     2) проект    (проектная   документация)   переустройства   и   (или)

перепланировки жилого помещения на _________ листах;

     3) технический паспорт переустраиваемого  и  (или)  перепланируемого

жилого помещения на ___________ листах;

     4) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих  членов

семьи  нанимателя  на  переустройство  и  (или)   перепланировку   жилого

помещения, на ____________ листах (при необходимости);

     5) иные документы: _________________________________________________

                              (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление:

     "___" ______________ 200__ г.   ____________ _______________________

                                       (подпись     (расшифровка подписи

               (дата)                 заявителя)         заявителя)

     "___" ______________ 200__ г.   ____________ _______________________

                                       (подпись     (расшифровка подписи

               (дата)                 заявителя)         заявителя)

     "___" ______________ 200__ г.   ____________ _______________________

                                        (подпись    (расшифровка подписи

               (дата)                  заявителя)        заявителя)

     "___" ______________ 200__ г.   ____________ _______________________

                                        (подпись    (расшифровка подписи

               (дата)                  заявителя)        заявителя)

________________________________________              ___________________

(Ф.И.О. должностного лица, принявшего

           заявление)                                       (подпись)