Приложение N 9. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 9
к Правилам

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

                                    Мэру города Людинова

                                    от __________________________________

                                                (наименование,

                                    _____________________________________

                                        организационно-правовая форма)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                           (адрес местонахождения)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество лица,

                                    _____________________________________

                                         уполномоченного представлять

                                    _____________________________________

                                          интересы юридического лица)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    (реквизиты документа, удостоверяющего

                                    _____________________________________

                                             эти правомочия)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                              (телефон служебный)

                                Заявление

         о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                         (переустройство, перепланировку, переустройство

_________________________________________________________________________

                    и перепланировку - нужное указать)

     жилого помещения, занимаемого на основании _________________________

                                                  (права собственности,

________________________________________________________________________,

                              договора найма,

     согласно    прилагаемому    проекту     (проектной     документации)

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________

                                            (указывается полный адрес:

_________________________________________________________________________

        субъект Российской Федерации, муниципальное образование,

_________________________________________________________________________

     поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),

_________________________________________________________________________

                              подъезд, этаж)

     Собственник(и) жилого помещения: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ______________

200__ г. по "___" _______________ 200__ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с _______________  по

_____________ часов в _______________ дни.

     Обязуюсь:

     - осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     -    обеспечить    свободный    доступ    к     месту     проведения

ремонтно-строительных   работ    должностных    лиц    органа    местного

самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им  органа

для проверки хода работ;

     -  осуществить  работы  в  установленные  сроки  и   с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно проживающих совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя  жилого

помещения по  договору  социального  найма  от  "___" _______________  г.

N ____:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись (*)	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц

(*) Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

         (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

_________________________________________________________________________

          переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение

_________________________________________________________________________

         (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия))

_______________________ на ________________ листах;

     2) проект    (проектная   документация)   переустройства   и   (или)

перепланировки жилого помещения на ______ листах;

     3) технический паспорт переустраиваемого  и  (или)  перепланируемого

жилого помещения на   листах;

     4) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих  членов

семьи  нанимателя  на  переустройство  и  (или)   перепланировку   жилого

помещения, на ________ листах (при необходимости);

     5) иные документы: _________________________________________________

                            (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление:

     "___" ______________ 200__ г.   ___________ ________________________

                                      (подпись     (расшифровка подписи

               (дата)                заявителя)         заявителя)

     "___" ______________ 200__ г.   ___________ ________________________

                                      (подпись      (расшифровка подписи

               (дата)                заявителя)          заявителя)

     "___" ______________ 200__ г.   ___________ ________________________

                                       (подпись     (расшифровка подписи

               (дата)                 заявителя)         заявителя)

     "___" ______________ 200__ г.   ___________ ________________________

                                       (подпись     (расшифровка подписи

               (дата)                 заявителя)         заявителя)

_______________________________________           _______________________

(Ф.И.О. должностного лица, принявшего

            заявление)                                    (подпись)