Приложение N 1. Заявление на получение технических условий присоединения объекта капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения

Приложение N 1
к положению
Администрации г. Обнинска
Калужской области
от 30 марта 2010 г. N 406-п

Временной Комиссии по согласованию

выдачи технических условий

для рассмотрения

_______________________________ Н.Е.Шубин

"____" __________ 20 ____ г.

                                       Заявление

                   на получение технических условий присоединения объекта

                капитального строительства к сетям инженерно-технического

                                       обеспечения

кому: __________________________________

(наименование органа)

________________________________________

от кого: _______________________________

(наименование юридического лица

________________________________________

(индивидуального предпринимателя),

планирующего, осуществлять строительство

или реконструкцию;

________________________________________

ИНН, юридический и почтовый адреса,

________________________________________

Ф.И.О. руководителя, телефон,

банковские реквизиты

________________________________________

(наименование банка, р/с, к/с, БИК)

    Прошу   выдать   технические     условия на присоединение     объекта

капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения.

    Наименование объекта капитального строительства _____________________

_________________________________________________________________________

    Адрес земельного участка, на котором предполагается разместить объект

капитального строительства ______________________________________________

                                   (город, улица, номер участка)

_________________________________________________________________________

    Планируемые  сроки     строительства   (реконструкции) и ввода      в

эксплуатацию  строящегося   (реконструируемого)    объекта   (при наличии

соответствующей информации) _____________________________________________

    Необходимые виды ресурсов, получаемых от сетей инженерно-технического

обеспечения:

    1. _________________________________________________________________;

    2. __________________________________________________________________

    Планируемая   величина необходимой  подключаемой  нагрузки  по  видам

ресурсов (при наличии соответствующей информации):

    1. _________________________________________________________________;

    2. __________________________________________________________________

    3. Информацию о разрешенном использовании земельного участка;

    4. Информацию   о   предельных  параметрах разрешенного строительства

(реконструкции)   объектов   капитального строительства,  соответствующих

данному земельному участку (при наличии соответствующей информации).

    Приложения:

    1. Заверенные  копии  учредительных документов на ___ л. в _____ экз.

    2. Правоустанавливающие     документы    на  земельный участок   (для

правообладателя земельного участка) на _____ л. в ______ экз.

    3. Копия      свидетельства      о   государственной      регистрации

на _____ в _____ л.

в    экз.

    4. Копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе ___ л.

в _______ экз.

_________________   ______________  _____________________________________

     (должность)      (подпись)                   (Ф.И.О.)

"____" __________ 20 ____ г.