Приложение N 3

Приложение N 3
к положению

Администрация муниципального района
"Дзержинский район"

Адрес: Калужская область, г. Кондрово,

пл. Центральная, N 1 Тел.: 3-32-14

Справка
о регистрации адреса объекта
N _____ от "___" __________ 2010 г.

     Настоящая справка выдана ___________________________________________

                                               (кому)

о том, что на основании Постановления администрации от "___" ___________

2010 г.

для объекта адресации: __________________________________________________

                                     (наименование объекта)

в   Адресном   реестре   зарегистрирован    адрес   (в   соответствии   с

установленным стандартом на структуру адреса): __________________________

_________________________________________________________________________

                             (адрес объекта)

     Дата регистрации: "___" ___________________ 2010 г.

     Регистрационный номер адреса _______________________________________

Местоположение объекта

                    /---------------------------------------------\

                    |                                             |

                    |                                             |

                    |                                             |

                    |                                             |

                    |                                             |

                    |                                             |

                    |                                             |

                    |                                             |

                    |                                             |

                    |                                             |

                    |                                             |

                    |                                             |

                    |                                             |

                    |                                             |

                    |                                             |

                    \---------------------------------------------/

Масштаб 1:2000

     Адрес объекта:______________________________________________________

Информационный оператор __________________ ______________________________

                             (подпись)           расшифровка подписи

М.П.