Приложение 3. Анкета участника конкурса на замещение должности руководителя муниципального унитарного предприятия (муниципального учреждения)

Приложение 3
к решению
Городской думы г. Сосенского
Калужской области
от 15 апреля 2010 г. N 20

                               Анкета

            участника конкурса на замещение должности

             руководителя муниципального унитарного

             предприятия (муниципального учреждения)

                  (заполняется собственноручно)

    1. Фамилия___________________________           Место для фотографии

    Имя_________________Отчество_________________-___

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства -укажите)
5. Образование (когда и какие учеоные заведения окончили, номера дипломов). Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное ООразование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы (кем и когда присвоены)
9. Имеется ли непогашенная судимость, если имеется, укажите дату вступления в силу обвинительного приговора, пункт, часть, статью УК РФ, предусматривающие ответственность за преступление, за совершение которого Вы были осуждены
10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата

    11. Государственные награды, иные награды и знаки отличия ___________

    12. Ваши близкие родственники  (отец, мать, братья, сестры и дети), а

также муж (жена).

    Если родственники изменяли  фамилию, имя, отчество, необхо-димо также

указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Сте- пень родст- ва	Фамилия, имя, отчество	Год. число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

    13. Отношение к воинской обязанности и воинское звание_______________

    14. Наличие заграничного паспорта____________________________________

                                       (серия, номер, кем и когда выдан)

    15. Номер   страхового    свидетельства   обязательного   пенсионного

страхования (если имеется)_______________________________________________

    16. ИНН (если имеется)_______________________________________________

    17. Дополнительные   сведения  (участие   в выборных представительных

органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)_____________

_________________________________________________________________________

    18. Мне известно, что заведомо  ложные сведения,  сообщенные о себе в

анкете, и мое несоответствие  квалификационным  требованиям могут повлечь

отказ в участии в конкурсе и приеме на должность.

    На проведение   в отношении меня   проверочных мероприятий   согласен

(согласна).

    "___"_________20__г.       Подпись______________