Приложение 1. Анкета участника ежегодной областной научно-практической конференции "Молодость - науке" памяти А.Л. Чижевского"

Приложение 1
к Положении
о ежегодной областной научно-практической конференции
"Молодость науке" памяти А.Л. Чижевского

                              Анкета

         участника ежегодной областной научно-практической

       конференции "Молодость - науке" памяти А.Л. Чижевского"

    (представляется  в   Оргкомитет   по   адресу:   248016,   г. Калуга,

ул. Пролетарская,  111,  Дом  Правительства  Калужской  области,  5 этаж,

кабинет 506, тел.: (4842) 719-326, факс: 719328)

_________________________________________________________________________

                Фамилия, имя, отчество участника

_________________________________________________________________________

       школа (полное официальное название учебного заведения),

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                              класс

_________________________________________________________________________

                почтовый адрес школы с индексом

    Телефон школы: _______________________

_________________________________________________________________________

     реквизиты документа (паспорта/свидетельства о рождении): серия,

_________________________________________________________________________

                    номер, когда и кем выдан

    Дата рождения (число, месяц, год) : _______________.

    Место рождения: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Домашний почтовый адрес с индексом:

    E-mail: (вписать по символам): ______________________________________

    Домашний телефон (с кодом населенного пункта): ______________________

    Сотовый телефон: ____________________________________________________

    Секция, для участия в которой направлена работа _____________________

    Фамилия, имя, отчество  научного руководителя,  его ученая степень  и

звание, должность, место работы (полностью, без сокращений): ____________

_________________________________________________________________________

    Работа выполнена в рамках дополнительных образовательных программ

(научно-исследовательских   центров,   научных    клубов,    лабораторий,

объединений, др. - полное название без сокращений): _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Необходимые технические средства   для демонстрации   дополнительного

материала во   время доклада   на предметной   секции конференции (нужное

подчеркнуть,    если    есть    необходимость   в   данных    средствах):

аудиомагнитофон,  видеомагнитофон,  компьютер + мультимедиа-проектор  (со

звуком, без звука).   С   порядком  проведения   конференции,   правилами

оформления  работ  и других  документов ознакомлен(-а).  Настоящая анкета

представлена в  Оргкомитет вместе   с текстом исследовательской   работы,

титульным листом, тезисами, диском с файлами текста работы и тезисов.

    Согласен(-а), что невыполнение   данных требований   может привести к

отказу Оргкомитета от моего участия в конференции.

______________________________________ (подпись участника с расшифровкой)

    Далее заполняется Оргкомитетом:

    Принял работу: ____________________ Дата: _______________________