Приложение 1. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты на оплату за жилое помещение

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 26 ноября 2010 г. N 343-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к административному регламенту
(с изменениями от 26 ноября 2010 г.)

                             В управление социальной защиты города Калуги

                             ул. Ленина, 47, г.Калуга

от ______________________________________________________________________

адрес регистрации заявителя по месту жительства _________________________

________________________________________________________________________,

номер телефона дом.______________________ раб. _________________________,

площадь жилого помещения _______м., категория жилого помещения __________

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                              (серия, номер, дата выдачи, выдавший орган)

                               Заявление

                о предоставлении ежемесячной денежной

                 выплаты на оплату за жилое помещение

    Прошу предоставить   ежемесячную   денежную выплату  на оплату жилого

помещения, занимаемого моей семьей

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Отношение к заявителю	Документ, удостоверяющий личность, его серия, N, кем и когда выдан	Право на льготы (категория льготы)
			заявитель

и перечислять ежемесячную денежную выплату на мой банковский счет _______

________________________________________________________________________.

    Даю  свое  согласие   управлению   социальной защиты   города Калуги,

расположенному по адресу: г.Калуга, ул. Ленина, 47, на автоматизированную

и без использования средств автоматизации обработку (сбор,систематизацию,

накопление, хранение, уточнение  (обновление, изменение),  использование,

распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих

персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему

документах, в  целях  определения  объема  положенных мне мер  социальной

поддержки  и  перечисления  денежных средств  в указанную мною  кредитную

организацию.

    Срок обработки моих   персональных   данных истекает   одновременно с

окончанием    действия    правоустанавливающих   документов,   являющихся

основанием для получения мер социальной поддержки.

    Согласие на обработку  моих   персональных данных   может быть   мною

отозвано в любой момент по соглашению сторон.

    Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями  Федерального закона от

27.07.2006   N 152-ФЗ  "О персональных  данных",  права  и  обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

    Обязуюсь   в  течение  семи  календарных  дней сообщить  в управление

социальной защиты города Калуги об изменении места постоянного жительства

или права на льготы и компенсации по оплате жилого помещения любого члена

семьи.

    Обязуюсь использовать денежную выплату для оплаты жилого помещения.

____________________/__________________________/ "___"_____________20__г.

 (подпись заявителя)        (фамилия)                     (дата)

    Заявление и документы в количестве _________________ шт. приняты

___________________/___________________________/ "___"_____________20__г.

     (подпись               (фамилия)                     (дата)

должностного лица)