Приложение 2. Заявление на предоставление мер социальной поддержки на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 26 ноября 2010 г. N 343-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к административному регламенту
(с изменениями от 26 ноября 2010 г.)

                             В управление социальной защиты города Калуги

                             ул. Ленина, 47, г.Калуга

от ______________________________________________________________________

адрес регистрации заявителя по месту жительства _________________________

__________________________________, этаж _____, количество комнат ______,

номер телефона дом. ___________________, раб. __________________________,

площадь жилого помещения ______м., собственность ________________________

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                              (серия, номер, дата выдачи, выдавший орган)

                              Заявление

               на предоставление мер социальной поддержки

                      на оплату жилого помещения и

                           коммунальных услуг

    Прошу предоставить  мне меры  социальной поддержки  на оплату  жилого

помещения и коммунальных услуг.

    Даю   свое   согласие   управлению   социальной защиты города Калуги,

расположенному по адресу: г.Калуга, ул.Ленина, 47,  на автоматизированную

и   без    использования    средств    автоматизации   обработку   (сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование,  распространение (передачу),  обезличивание,  блокировку и

уничтожение) моих персональных данных, указанных в настоящем  заявлении и

прилагаемых к нему документах, в целях определения  объема положенных мне

мер социальной поддержки и перечисления денежных средств в указанную мною

кредитную организацию или отделение федеральной почтовой связи.

    Срок обработки моих   персональных  данных   истекает  одновременно с

окончанием   действия   правоустанавливающих    документов,    являющихся

основанием для получения мер социальной поддержки.

    Согласие  на   обработку  моих  персональных  данных может  быть мною

отозвано в любой момент.по соглашению сторон.

    Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями Федерального закона  от

27.07.2006   N 152-ФЗ  "О персональных  данных",  права  и  обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Отношение к заявителю	Документ, удостоверяющий личность, его серия и N
			заявитель

    Денежную компенсацию перечислять на банковский счет,  отделение связи

                          (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

    Обязуюсь   в  течение  15  календарных  дней  сообщить  в  управление

социальной защиты города Калуги об изменении места постоянного жительства

или состава семьи.

____________________/__________________________/ "___"_____________20__г.

(подпись заявителя)         (фамилия)                     (дата)

____________________/__________________________/ "___"_____________20__г.

(подпись специалиста)       (фамилия)                     (дата)