Приложение 1. Заявление о выдаче заключения о возможности быть усыновителем

Приложение 1
к административному регламенту

                                   В Управление образования города Калуги

                                   от ___________________________________

                                            (фамилия, имя отчество)

                                   ______________________________________

Заявление
о выдаче заключения о возможности быть усыновителем

     Я, Ф.И.О. __________________________________________________________

     Гражданство __________________

     Паспорт: серия ___________ N ________________ кем выдан, когда выдан

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес (по месту регистрации) _______________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес (фактического проживания) ____________________________________

_________________________________________________________________________

прошу дать заключение о моей возможности быть усыновителем.

     Прилагаю следующие документы:

     1.

     2.

     3.

     4.

     5.

     6.

     Дата __________________ г.             Подпись _____________________