Приложение 1. Заявление о назначении компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 26 ноября 2010 г. N 343-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления управлением социальной защиты
города Калуги муниципальной услуги по назначению
членам семей погибших (умерших) военнослужащих
и сотрудников некоторых федеральных органов
исполнительной власти компенсационных выплат
в связи с расходами по оплате жилых помещений,
коммунальных и других видов услуг
(с изменениями от 26 ноября 2010 г.)

                             В управление социальной защиты города Калуги

                             ул. Ленина, 47, г.Калуга

                              Заявление

                о назначении компенсационных выплат

      в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных

   и других видов услуг членам семей погибших (умерших) военнослужащих

    и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти

от ______________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

проживающей по адресу: г. Калуга ________________________________________

_____________________________________________________ тел. ______________

    Документ, удостоверяющий личность (паспорт) сер.______ N ____________

кем выдан ____________________________________ дата выдачи ______________

    Справка о праве на компенсацию Сер. __________ N ____________________

    Кем выдана _______________________________ Дата выдачи ______________

    Прошу  назначить   мне   компенсационную   выплату в   соответствии с

постановлением   Правительства   РФ   от 2  августа  2005 г.   N 475   "О

предоставлении   членам   семей погибших   (умерших)   военнослужащих   и

сотрудников    некоторых   федеральных   органов   исполнительной  власти

компенсационных выплат в  связи с расходами  по оплате жилых  помещений и

других видов услуг":

(нужное отметить: да; нет)

1	По оплате за жилое помещение и коммунальные услуги
2	За пользование услугами местной телефонной связи
3	За внесение абонентской платы за пользование радиотрансляционной точкой
4	За внесение абонентской платы за пользование коллективной антенной

    Прошу назначенную  мне  компенсационную   выплату  перечислять  через

(нужное указать):

    - кредитную организацию

_________________________________________________________________________

              (наименование организации и номер счета)

    - организацию федеральной почтовой связи

_________________________________________________________________________

         (наименование организации федеральной почтовой связи)

    Даю свое согласие   управлению   социальной   защиты   города Калуги,

расположенному по адресу: г.Калуга, ул. Ленина, 47, на автоматизированную

и без использования средств автоматизации обработку (сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение  (обновление, изменение),  использование,

распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих

персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему

документах,    в целях   определения   размера   компенсационных   выплат

и перечисления денежных  средств  в указанную мною  кредитную организацию

или отделение федеральной почтовой связи.

    Срок  обработки  моих  персональных  данных истекает  одновременно  с

окончанием   действия   правоустанавливающих    документов,    являющихся

основанием для получения компенсационных выплат.

    Согласие на обработку   моих персональных   данных   может быть  мною

отозвано в любой момент по соглашению сторон.

    Подтверждаю, что ознакомлен(а)  с положениями  Федерального закона от

27.07.2006   N 152-ФЗ  "О персональных   данных", права   и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

    Обо всех изменениях,   влияющих на   выплату   компенсации,  обязуюсь

сообщить в пятидневный срок.

________________                               __________________________

    (дата)                                        (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста принявшего заявление