Приложение 1. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 26 ноября 2010 г. N 343-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к административному регламенту
(с изменениями от 26 ноября 2010 г.)

                             В управление социальной защиты города Калуги

                             ул.Ленина, 47, г.Калуга

                               Заявление

                 о предоставлении мер социальной поддержки

    Я, __________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

    Адрес регистрации по месту постоянного жительства: __________________

_________________________________________________ тел. __________________

    Адрес фактического проживания: ______________________________________

_________________________________________________ тел. __________________

паспорт	Серия, номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
	Дата рождения
Документ, дающий право на меры социальной поддержки	Удостоверение (инвалида, участника ЛПА на ЧАЭС, эвакуированного)

    Прошу  назначить  мне  меры  социальной  поддержки  в  соответствии с

Законом Российской Федерации от 15.05.1991 N 1244-1 "О социальной  защите

граждан,  подвергшихся  воздействию  радиации  вследствие  катастрофы  на

Чернобыльской АЭС":

Вид компенсации

Ежемесячная денежная компенсация на приобретение продовольственных товаров

Ежегодная компенсация на оздоровление (ст.40)

Ежегодная компенсация за вред здоровью (ст.39)

Единовременная компенсация за вред здоровью инвалидам (ст.39)

Единовременная компенсация семьям, потерявшим кормильца вследствие чернобыльской катастрофы, родителям погибшего (ст.39)

Ежегодная компенсация семьям за потерю кормильца, участвовавшего в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС (ст.41)

Ежемесячная компенсация семьям за потерю кормильца, участвовавшего в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС (ст.41)

Единовременное пособие в связи с переездом на новое место жительства (ст. 17)

Компенсация стоимости проезда, расходов по перевозке имущества (ст. 17)

                нужный вид компенсации подчеркнуть

    Ранее компенсационные выплаты назначались/не назначались

                     (ненужное зачеркнуть)

    Место назначения ____________________________________________________

    К заявлению прилагаю следующие документы:

    1. __________________________________________________________________

    2. __________________________________________________________________

    3. __________________________________________________________________

    Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

    Даю  свое  согласие  управлению  социальной   защиты  города  Калуги,

расположенному по адресу: г.Калуга, ул. Ленина, 47, на автоматизированную

и   без   использования    средств    автоматизации    обработку   (сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение  (обновление, изменение),

использование, распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку и

уничтожение) моих персональных данных, указанных  в настоящем заявлении и

прилагаемых  к нему документах,  в целях  назначения  мне  мер социальной

поддержки и  перечисления  денежных  средств в  указанную мною  кредитную

организацию или отделение федеральной почтовой связи.

    Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает  одновременно с

окончанием   действия    правоустанавливающих    документов,   являющихся

основанием для получения мер социальной поддержки.

    Согласие на  обработку  моих  персональных  данных  может  быть  мною

отозвано в любой момент по соглашению сторон.

    Подтверждаю, что ознакомлен (а)  с положениями Федерального закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О персональных  данных",  права  и  обязанности  в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

    Прошу перечислить причитающиеся мне меры социальной поддержки

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование и банковские реквизиты кредитной организации или

             номер отделения федеральной почтовой связи)

    Обязуюсь  в  течении  15  календарных  дней  сообщить   в  управление

социальной  защиты   города   Калуги  об   изменении  места   постоянного

жительства, других обстоятельствах.

"___"___________________                           ______________________

        (дата)                                      (подпись заявителя)

    Заявление и документы принял:

N_________ Дата_________________  количество документов ___________

                                                   ______________________

                                                    (подпись специалиста)