Приложение N 1. Согласие на обработку персональный данных

Приложение N 1
к Положению
об обработке персональных данных в
министерстве сельского хозяйства
Калужской области

                 Согласие на обработку персональный данных

г. Калуга                                        "___" _______________ г.

    Я, _________________________________________________________________,

                               (Ф.И.О.)

______________________________ серия _______ N _____ выдан ______________

                 (вид документа, удостоверяющего личность)

________________________________________________________________________,

                            (когда и кем)

проживающий(ая) по адресу:_______________________________________________

________________________________________________________________________,

настоящим  даю  свое  согласие  на  обработку  в  министерстве  сельского

хозяйства Калужской области моих персональных данных и подтверждаю,  что,

давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

    Согласие дается мною для целей ______________________________________

_________________________________________________________________________

                (цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                  (перечень персональных данных)

    Настоящее  согласие   предоставляется   на  осуществление  (из  числа

предусмотренных    действующим    законодательством    действий:    сбор,

систематизация,   накопление,    хранение,    уточнение,   использование,

распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничная

передача) в  отношении моих  персональных данных  следующих  действий,  а

именно:__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    В случае неправомерного использования оператором персональных  данных

предоставленных мною персональных  данных  настоящее  согласие отзывается

путем  подачи  мной письменного  заявления  министру  сельского хозяйства

Калужской области.

    Данное согласие действует

с "___" __________________г. по "___" _________________ г.

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)