Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 26 ноября 2010 г. N 343-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к административному регламенту
(с изменениями от 26 ноября 2010 г.)

                             В управление социальной защиты города Калуги

                             ул. Ленина, 47, г.Калуга

                             Заявление

         о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком

    Я, _________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество, статус лица, имеющего право на получение

         ежемесячного пособия (мать, отец, лицо, их заменяющее)

Вид документа, удостоверяющего личность	Серия и номер документа	Кем выдан документ	Дата его выдачи

    Сведения о месте жительства, месте пребывания: ______________________

_________________________________________________________________________

      (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного

        населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

    Сведения о месте фактического проживания ____________________________

_________________________________________________________________________

      (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного

        населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

    Прошу назначить ежемесячное пособие по уходу за ребенком до 1,5 лет:

_________________________________________________________________________

    Способ получения пособия: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

    (почтовым переводом либо перечислением на личный счет заявителя,

                    открытый в кредитной организации)

    Сведения о реквизитах счета, открытого заявителем ___________________

_________________________________________________________________________

       (наименование организации, в которую должно быть перечислено

       ежемесячное пособие, банковский идентификационный код (БИК),

      идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и код причины

      постановки на учет (КПП), присвоенные при постановке на учет в

          налоговом органе по месту нахождения организации,

                       номер счета заявителя).

    Даю свое согласие   управлению   социальной   защиты   города Калуги,

расположенному по адресу: г.Калуга, ул. Ленина, 47, на автоматизированную

и без использования средств автоматизации обработку (сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение  (обновление, изменение),  использование,

распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих

персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему

документах, в целях назначения и выплаты ежемесячного пособия по уходу за

ребенком и перечисления денежных средств в указанную мною кредитную

организацию.

    Срок  обработки  моих  персональных данных  истекает  одновременно  с

окончанием    действия   правоустанавливающих    документов,   являющихся

основанием для получения ежемесячного пособия по уходу за ребенком.

    Согласие на обработку моих   персональных данных   может  быть   мною

отозвано в любой момент по соглашению сторон.

    Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями  Федерального закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ   "О персональных данных",   права и   обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

________________                               __________________________

    (дата)                                        (подпись заявителя)

                       Расписка-уведомление

    Заявление и др. документы гр. _______________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста