Приложение N 3. Представление для назначения ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии с Законами Калужской области "О некоторых социальных гарантиях лицам, замещающим государственные должности Калужской области" и "О государственной службе Калужской области"

Приложение N 3
к постановлению
Правительства Калужской области
от 7 июля 2010 г. N 265

"Приложение N 3
к Положению о порядке назначения и выплаты
ежемесячной доплаты к пенсии лицам, замещавшим
государственные должности Калужской области и
должности государственной гражданской
службы Калужской области, а также детям
умерших лиц, замещавших указанные должности

                                   ______________________________________

                                   (наименование государственного органа)

Представление
для назначения ежемесячной доплаты к пенсии
в соответствии с Законами Калужской области "О некоторых
социальных гарантиях лицам, замещающим государственные
должности Калужской области" и "О государственной службе
Калужской области"

"___"_________________ года             N _____

     Представить _______________________________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество)

замещавшего(ую)  государственную  должность   (должность  государственной

гражданской службы) _____________________________________________________

                                   (наименование должности)

в ______________________________________________________________________,

                   (наименование государственного органа)

исходя из:

     1) периодов  замещения  государственных должностей Калужской области

____________ лет;

     2) стажа государственной службы _________________ лет, к ежемесячной

доплате к пенсии _______________________________________________________.

                                    (вид пенсии)

К настоящему представлению прилагаются следующие документы:

1) заявление установленного образца;

2) справка о размере среднемесячного оклада денежного содержания;

3) справка о периодах замещения государственных должностей государственной службы (работы), учитываемых при исчислении стажа, дающего право на ежемесячную доплату к пенсии;

4) копия трудовой книжки, а также иные документы (копии), подтверждающие стаж, дающий право на ежемесячную доплату к пенсии;

5) справка органа, назначающего пенсию, о назначенной (досрочно оформленной) пенсии.

Руководитель

государственного органа                 _________________________________

                                        (подпись, фамилия, имя, отчество)

Место для печати

О принятом решении заявителю в письменной форме сообщено

(дата, номер извещения).                               __________________

                                                        Подпись работника

                                                        кадровой службы".