Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к постановлению
Правительства Калужской области
от 7 июля 2010 г. N 265

"Приложение N 1
к Положению о порядке назначения и выплаты
ежемесячной доплаты к пенсии лицам, замещавшим
государственные должности Калужской области и
должности государственной гражданской
службы Калужской области, а также детям
умерших лиц, замещавших указанные должности

                              ___________________________________________

                              (наименование должности, инициалы и фамилия

                                    руководителя государственного органа)

                              от ________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                              ___________________________________________

                                                    (должность заявителя)

                              Домашний адрес ____________________________

                              ___________________________________________

                              телефон ___________________________________

Заявление

В соответствии с Законом Калужской области "О некоторых социальных гарантиях лицам, замещающим государственные должности Калужской области" прошу назначить мне ежемесячную доплату к пенсии (возобновить мне выплату ежемесячной доплаты к пенсии), назначенной в соответствии с действующим законодательством.

     Получаю пенсию ____________________________________________________.

                                        (вид пенсии)

При замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, выборной муниципальной должности, должности федеральной службы, должности государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации или должности муниципальной службы, или при назначении мне пенсии за выслугу лет или ежемесячного пожизненного содержания, или при установлении дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения, или при установлении в соответствии с законодательством субъекта Российской Федерации ежемесячной доплаты к пенсии обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в министерство по делам семьи, демографической и социальной политике Калужской области, выплачивающее ежемесячную доплату к пенсии.

     "____" ____________________ г.                ______________________

                                                     (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано:     _________________________________ г.

Место для печати кадровой службы

государственного органа

(при установлении доплаты к пенсии)         _____________________________

                              ___________________________________________

                              (подпись, фамилия, имя, отчество и

                              должность работника кадровой службы,

                              уполномоченного регистрировать заявления)".