Приложение N 4

Приложение N 4
к решению
Городской Думы г. Калуги
от 17 декабря 2010 г. N 176

Приложение N 6
к Положению
"О муниципальном
земельном контроле в г. Калуге"

_________________________________________________________________________

            (наименование органа муниципального контроля)

(место составления акта)                      "___" _____________ 20___г.

________________________                        (дата составления акта)

                                              ___________________________

                                               (время составления акта)

                             Акт проверки

          юридического лица, индивидуального предпринимателя

                              N _______

"__" ______________ 20__ г. по адресу: __________________________________

                                         (место проведения проверки)

    На основании: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

        отчества (в случае, если имеется), должность руководителя,

    заместителя руководителя органа муниципального контроля, издавшего

                     приказ о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется)

             отчество индивидуального предпринимателя)

    Продолжительность проверки: _________________________________________

                                               (дней/часов)

    Акт составлен: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование органа муниципального контроля)

     С копией приказа о проведении проверки ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки) __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

    Дата  и  номер решения  прокурора  (его  заместителя)  о  согласовани

проведения проверки: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (заполняется в случае необходимости согласования

                    проверки с органами прокуратуры)

    Лицо(а), проводившее проверку: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного

 лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения

   к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются

 фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов

   и/или наименование экспертных организаций с указанием реквизитов

  свидетельства об аккредитации и наименования органа по аккредитации,

                     выдавшего свидетельство)

    При проведении проверки присутствовали: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

       руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

    уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

     представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного

     представителя саморегулируемой организации (в случае проведения

      проверки члена саморегулируемой организации),присутствовавших

                при проведении мероприятий по проверке)

    В ходе проведения проверки:

    выявлены   нарушения   обязательных   требований    или   требований,

установленных  муниципальными  правовыми актами  (с  указанием  положений

(нормативных) правовых актов): __________________________________________

_________________________________________________________________________

    (с указанием   характера   нарушений; лиц,   допустивших   нарушения)

выявлены несоответствия  сведений,  содержащихся  в уведомлении  о начале

осуществления    отдельных    видов   предпринимательской   деятельности,

обязательным требованиям

    (с указанием положений (нормативных) правовых актов):________________

_________________________________________________________________________

    выявлены факты   невыполнения   предписаний  органов государственного

контроля   (надзора),  органов   муниципального  контроля  (с   указанием

реквизитов выданных предписаний): _______________________________________

_________________________________________________________________________

    нарушений не выявлено _______________________________________________

_________________________________________________________________________

    Запись в Журнал учета проверок   юридического лица,   индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами муниципального  контроля внесена   (заполняется при   проведении

выездной проверки):

______________________     ______________________________________________

(подпись проверяющего)         (подпись уполномоченного представителя

                                 юридического лица, индивидуального

                                предпринимателя, его уполномоченного

                                          представителя)

    Журнал   учета   проверок   юридического    лица,     индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами муниципального контроля отсутствует (заполняется  при проведении

выездной проверки):

______________________     ______________________________________________

(подпись проверяющего)         (подпись уполномоченного представителя

                                 юридического лица, индивидуального

                                предпринимателя, его уполномоченного

                                          представителя)

Прилагаемые документы: __________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

                                   ______________________________________

    С актом проверки   ознакомлен(а),   копию  акта со всеми приложениями

получил(а):                        ______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (в случае, если

                                     имеется), должность руководителя,

                                         иного должностного лица

                                    или уполномоченного представителя

                                   юридического лица, индивидуального

                                   предпринимателя, его уполномоченного

                                              представителя)

                                   "__" __________ 20__г. _______________

                                                             (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                  проводившего проверку)