Приложение. Заявление о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Ежемесячная компенсационная выплата
по уходу за ребенком до 3-х лет женщине,
уволенной в связи с ликвидацией предприятия"

                           Заведующей отделом социальной защиты населения

Заявление
о назначении ежемесячного пособия
по уходу за ребенком

     Я, _______________________________________________________________ ,

                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающая(щий) по адресу: _____________________________________________

Паспорт	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу  назначить  мне  ежемесячное  пособие  по  уходу за ребенком в

соответствии  с  ФЗ  от  19.05.1995  N 81-ФЗ  "О государственных пособиях

гражданам, имеющим детей"

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

     Для назначения пособия представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов
1	Паспорт
2	Заявление
3	Копия трудовой книжки
4	Справка из центра занятости
5	Копия свидетельства о рождении

Прошу перечислять пособие по уходу за ребенком

в _________________________________________

___________________________________________

"___" ________________ 200__ года

     В  случае  выявления факта предоставления заведомо неверных сведений

или  сокрытия  фактов,  влияющих  на  право  получения  пособия, обязуюсь

восстановить незаконно выплаченные мне средства.

"___" ________________ 200__ года _______________________________________

Заявление зарегистрировано в Журнале регистрации за N           от

__________________ (подпись специалиста)