Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к положению
Министерства образования и науки
Калужской области
от 18 января 2011 г. N 1197

Согласие на обработку персональных данных

    Я, ___________________________________________________________________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

паспорт серия _____________ N _________________ выдан ____________________________________________

                                                                     (когда и кем)

проживающий (-ая) по адресу:

в   целях   осуществления мне    как   молодому специалисту - педагогическому   работнику  выплат,

установленных постановлением Правительства Калужской области от 05.03.2010 N 70, действуя по своей

воле   и    в    своих    интересах, даю свое согласие на   обработку в Государственном автономном

образовательном учреждении   дополнительного   профессионального   образования   Калужской области

"Калужский государственный институт модернизации образования",    расположенном по адресу: 248000,

г. Калуга, ул. Гагарина д.), министерстве    образования и науки  Калужской области, расположенном

по адресу:   248016, г. Калуга,   ул. Пролетарская, д. 111   (далее - операторы), следующих   моих

персональных    данных: фамилия,    имя,   отчество, адрес, серия и номер   основного   документа,

удостоверяющего    личность, сведения    о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе,

сведения о трудовой деятельности, контактный телефон, сведения о постановке  на учет в   налоговом

органе, реквизиты лицевого счета и кредитного учреждения (банка).

    Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление операторами с ледующих   действий  по

обработке  указанных  персональных   данных: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение

(обновление, изменение), использование, распространение (в   том   числе передача), обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных.

    В случае неправомерного   использования операторами   вышеперечисленных   персональных данных,

согласие отзывается путем подачи мной операторам письменного заявления.

    Данное согласие действует с "____" ________ 20__ г. по "____" ________ 20___ г.

"____" ________ 20___ г.     _________________    ___________________________

                               (личная подпись)       (расшифровка подписи)