Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к положению
Министерства образования и науки
Калужской области
от 18 января 2011 г. N 1197

                                          В Государственное автономное образовательное учреждение

                                  дополнительного профессионального образования Калужской области

                                  "Калужский государственный институт модернизации образования" 2

                                                             48000, г. Калуга, ул. Гагарина, д. 1

                                     ____________________________________________________________

                                        (Ф.И.О. молодого специалиста - педагогического работника)

                                                       Паспорт серия: __________ N ______________

                                                               Выдан: ___________________________

                                                                             (кем, когда)

                                          Адрес места жительства: _______________________________

                                          Место работы: _________________________________________

                                          Контактный  телефон: __________________________________

                                           Заявление

    Прошу перечислить причитающуюся мне как молодому специалисту - педагогическому работнику

________________________________________________________________________________________________

(указать полное наименование государственного или муниципального общеобразовательного учреждения)

ежегодную   единовременную   выплату за фактически отработанный год в год нахождения    в реестре

молодых специалистов в Калужской области

__________________________________

(1-й, 2-й или 3-й)

на лицевой счет N _______________________________________________________________________________

                                                (номер л/счета)

_________________________________________________________________________________________________

                                 (наименование отделения банка)

"_______" _________________ 20____ г.

_________________      ___________________________

 (личная подпись)       (расшифровка подписи)