Приложение 11. Заявление

Приложение 11
к постановлению
Городской Управы г. Калуги
от 26 ноября 2010 г. N 343-п

                             В управление социальной защиты города Калуги

                             ул. Ленина, 47, г.Калуга

                             ____________________________________________

                             ___________________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

                             проживающего по адресу:

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             Паспорт: серия_______ N ____________________

                             выдан ______________________________________

                                              (дата выдачи)

                             ____________________________________________

                                (название органа, выдавшего паспорт)

                             Заявление

    Прошу  рассмотреть  вопрос о  назначении и выплате   мне  ежемесячной

доплаты к пенсии в соответствии с Законом Калужской области от 04.11.2002

N 145-ОЗ "О социальной поддержке лиц,  проходивших военную службу, службу

в  органах  внутренних    дел,   ставших   инвалидами   при    исполнении

государственных обязанностей" как инвалиду___________ группы ____________

_________________________________________________________________________

                   (указать причину инвалидности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Об изменении группы либо   причины   инвалидности,   изменении  места

жительства и других обстоятельствах,  влияющих на право получения доплаты

к  пенсии,   обязуюсь   сообщить  в  5-дневный  срок  после   наступления

соответствующих обстоятельств.

    Доплату к пенсии прошу направлять на мой лицевой счет N _____________

_________________________________________________________________________

                  (наименование и реквизиты банка)

    Даю свое согласие   управлению социальной   защиты   города   Калуги,

расположенному по адресу: г.Калуга, ул.Ленина, 47, на  автоматизированную

и    без   использования   средств    автоматизации    обработку   (сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку и

уничтожение) моих персональных данных, указанных в  настоящем заявлении и

прилагаемых к нему документах, в целях назначения мне ежемесячной доплаты

к пенсии и   перечисления   денежных   средств в указанную мною кредитную

организацию.

    Срок  обработки моих  персональных  данных  истекает  одновременно  с

окончанием   действия    правоустанавливающих    документов,   являющихся

основанием для получения ежемесячной доплаты к пенсии.

    Согласие на обработку   моих персональных   данных может  быть   мною

отозвано в любой момент по соглашению сторон.

    Подтверждаю, что ознакомлен (а)  с положениями Федерального закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О персональных  данных",  права  и  обязанности  в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

____________________                           __________________________

      (дата)                                           (подпись)