Приложение 11. Заявление

Приложение 11
к постановлению
Городской Управы г. Калуги
от 26 ноября 2010 г. N 343-п

                             В управление социальной защиты города Калуги

                             ул. Ленина, 47, г.Калуга

                             ____________________________________________

                             ___________________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

                             проживающего по адресу:

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             Паспорт: серия_______ N ____________________

                             выдан ______________________________________

                                              (дата выдачи)

                             ____________________________________________

                                (название органа, выдавшего паспорт)

                             Заявление

    Прошу  рассмотреть  вопрос о  назначении и выплате   мне  ежемесячной

доплаты к пенсии в соответствии с Законом Калужской области от 04.11.2002

N 145-ОЗ "О социальной поддержке лиц,  проходивших военную службу, службу

в  органах  внутренних    дел,   ставших   инвалидами   при    исполнении

государственных обязанностей" как инвалиду___________ группы ____________

_________________________________________________________________________

                   (указать причину инвалидности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Об изменении группы либо   причины   инвалидности,   изменении  места

жительства и других обстоятельствах,  влияющих на право получения доплаты

к  пенсии,   обязуюсь   сообщить  в  5-дневный  срок  после   наступления

соответствующих обстоятельств.

    Доплату к пенсии прошу направлять на мой лицевой счет N _____________

_________________________________________________________________________

                  (наименование и реквизиты банка)

    Даю свое согласие   управлению социальной   защиты   города   Калуги,

расположенному по адресу: г.Калуга, ул.Ленина, 47, на  автоматизированную

и    без   использования   средств    авто