Приложение 18. Заявление о назначении денежной компенсации на питание

Приложение 18
к постановлению
Городской Управы г. Калуги
от 26 ноября 2010 г. N 343-п

                             В управление социальной защиты города Калуги

                             ул. Ленина, 47, г.Калуга

                              Заявление

             о назначении денежной компенсации на питание

    Я, __________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

проживающая (ий) по адресу

________________________________________________________________________,

Паспорт	Дата рождения
	Серия, номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

прошу назначить денежную компенсацию на питание в соответствии с  Законом

Калужской  области  от  06.05.2005  N 69-03  "Об обеспечении  полноценным

питанием беременных женщин, кормящих матерей, а также детей в возрасте до

трех лет и установлении размера денежной компенсации на питание":

    - как   состоящей  на  учете в  медицинских  учреждениях  в  связи  с

беременностью;

    - детям первого года жизни, находящимся на грудном вскармливании

________________________________________________________________________.

                   (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

    Для назначения денежной  компенсации на питание представляю следующие

документы:

N п/п	Наименование документа
1.
2.
3.

    Денежную компенсацию на питание прошу перечислять

_________________________________________________________________________

       (наименование и банковские реквизиты кредитной организации

             или номер отделения федеральной почтовой связи)

    Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

    Обязуюсь в  14-дневный срок  сообщить  о  наступлении  обстоятельств,

влекущих утрату права на  получение  денежной компенсации  на питание:  о

прекращении грудного вскармливания  ребенка,  о смене места  жительства в

связи  с  переездом  за   пределы  муниципального  образования  и  других

обстоятельствах.

    Даю  свое  согласие   управлению  социальной  защиты  города  Калуги,

расположенному по адресу: г.Калуга, ул.Ленина, 47, на  автоматизированную

и без использования средств автоматизации обработку (сбор,систематизацию,

накопление, хранение, уточнение  (обновление, изменение),  использование,

распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих

персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему

документах,  в  целях  назначения  денежной  компенсации  на   питание  и

перечисления денежных средств в указанную мною кредитную  организацию или

отделение федеральной почтовой связи.

    Срок  обработки  моих персональных  данных  истекает  одновременно  с

окончанием   действия   правоустанавливающих    документов,    являющихся

основанием для получения денежной компенсации на питание.

    Согласие  на  обработку моих  персональных  данных  может  быть  мною

отозвано в любой момент по соглашению сторон.

    Подтверждаю, что  ознакомлен (а) с положениями Федерального закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  права и  обязанности  в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

____________________                             ________________________

       (дата)                                      (подпись заявителя)

____________________                             ________________________

       (дата)                                     (подпись специалиста)