Приложение 8. Заявление о выплате пособия на погребение

Приложение 8
к постановлению
Городской Управы г. Калуги
от 26 ноября 2010 г. N 343-п

                             В управление социальной защиты города Калуги

                             ул. Ленина, 47, г.Калуга

                             Заявление

                  о выплате пособия на погребение

    Я, __________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающая (ий) по адресу

_________________________________________________, тел. _________________

паспорт	Дата рождения
	Серия, номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

    Прошу выплатить мне  пособие на  погребение в  соответствии с  частью

четвертой статьи 14 Закона Российской Федерации от 15.05.1991 N 1244-1 "О

социальной защите граждан,  подвергшихся  воздействию радиации вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС".

    Даю свое   согласие   управлению   социальной защиты   города Калуги,

расположенному по адресу: г.Калуга, ул. Ленина, 47, на автоматизированную

и без использования средств автоматизации обработку (сбор,систематизацию,

накопление, хранение, уточнение  (обновление, изменение),  использование,

распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих

персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему

документах, в целях назначения мне пособия  на погребение и представления

данных сведений в территориальный орган Федерального казначейства.

    Срок  обработки моих   персональных данных  истекает  одновременно  с

окончанием   действия    правоустанавливающих   документов,    являющихся

основанием для получения пособия на погребение.

    Согласие  на обработку моих   персональных данных   может быть   мною

отозвано в любой момент по соглашению сторон.

    Подтверждаю, что ознакомлен (а)  с положениями Федерального закона от

27.07.2006   N 152-ФЗ   "О персональных данных",   права и  обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

    К заявлению прилагаю следующие документы:

    1. __________________________________________________________________

    2. __________________________________________________________________

    3. __________________________________________________________________

    Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

    Прошу перечислить пособие на погребение _____________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование и банковские реквизиты кредитной организации

               или номер отделения федеральной почтовой связи)

"___"_______________                              _______________________

       (дата)                                       (подпись заявителя)

Заявление и документы принял:

N_____ Дата _________________                     _______________________

                                                   (подпись специалиста)