Приложение 3. Заявление на предоставление мер социальной поддержки на оплату жилого помещения и коммунальных услуг многодетной семье

Приложение 3
к постановлению
Городской Управы г. Калуги
от 26 ноября 2010 г. N 343-п

                            В управление социальной защиты города Калуги,

                            ул.Ленина, 47, г.Калуга

от ______________________________________________________________________

адрес регистрации заявителя по месту жительства _________________________

_________________________________, этаж ______, количество комнат ______,

номер телефона дом. ______________________, раб. _______________________,

площадь жилого помещения _________м., собственность _____________________

                              Заявление

                   на предоставление мер социальной

                 поддержки на оплату жилого помещения

                и коммунальных услуг многодетной семье

    Прошу предоставить мне  меры социальной  поддержки  на оплату  жилого

помещения и коммунальных услуг.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Отношение к заявителю	Документ, удостоверяющий личность, его серия и N
			заявитель

    Денежную компенсацию перечислять на банковский счет,  отделение связи

                           (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

    Сведения о доходах семьи с "___"__________20__ по "___"__________20__

Вид дохода	Отца	Матери	Детей
Итого:

    Документы о вышеуказанных доходах всех членов семьи прилагаю.

    Подтверждаю, что все представленные сведения о моей семье и о доходах

семьи являются полными и достоверными.

    Даю   свое согласие управлению   социальной  защиты   города  Калуги,

расположенному по адресу: г.Калуга, ул. Ленина, 47, на автоматизированную

и   без   использования   средств     автоматизации   обработку    (сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование,   распространение (передачу),  обезличивание, блокировку и

уничтожение) моих персональных данных, указанных в настоящем  заявлении и

прилагаемых к нему документах, в целях  определения объема положенных мне

мер социальной поддержки и перечисления денежных средств в указанную мною

кредитную организацию или отделение федеральной почтовой связи.

    Срок  обработки моих  персональных  данных  истекает  одновременно  с

окончанием   действия   правоустанавливающих    документов,    являющихся

основанием для получения мер социальной поддержки.

    Согласие  на  обработку моих  персональных  данных  может  быть  мною

отозвано в любой момент по соглашению сторон.

    Подтверждаю, что  ознакомлен  (а) с положениями   Федерального закона

от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О персональных данных",  права и  обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

    Обязуюсь  в  течение  15  календарных  дней  сообщить  в   управление

социальной защиты города Калуги об изменениях, произошедших в моей  семье

- изменении   места  жительства,  помещении детей  в учреждения на полное

государственное обеспечение, лишении родительских прав,  передаче ребенка

в другую семью под опеку или усыновлении, прекращении обучения ребенком в

возрасте старше 18 лет.

"___"______________20__                          ________________________

        (дата)                                      (подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

    Заполняет специалист управления социальной защиты города Калуги

Общий доход в семье за расчетный период	Общий доход за месяц	Среднедушевой доход семьи в месяц	Величина прожиточного минимума

                               __________________/_______________________

                              (подпись специалиста) (фамилия, инициалы)