Приложение 17. Заявление о назначении денежной выплаты на содержание усыновленного ребенка

Приложение 17
к постановлению
Городской Управы г. Калуги
от 26 ноября 2010 г. N 343-п

                             В управление социальной защиты города Калуги

                             ул. Ленина, 47, г.Калуга

                             Заявление

                 о назначении денежной выплаты на

                 содержание усыновленного ребенка

    Я, __________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

проживающая (ий) по адресу

________________________________________________________________________,

Паспорт	Дата рождения
	Серия, номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

прошу   назначить   мне   ежемесячную   денежную   выплату  на содержание

усыновленного  ребенка в  соответствии с  Законом  Калужской  области  от

20.10.1997 N 18-ОЗ "О социальных гарантиях приемным семьям".

    Для назначения денежной  выплаты на  содержание усыновленного ребенка

представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа
1.
2.
3.
4.
5.

    Прошу перечислять причитающуюся мне денежную выплату

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование и банковские реквизиты кредитной организации)

    О принятом решении прошу сообщить

_________________________________________________________________________

                       (указать форму сообщения)

    Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

    Обязуюсь  в 14-дневный срок  сообщить  о  наступлении  обстоятельств,

влекущих  утрату  права на  получение  денежной  выплаты:  о  смене места

жительства в  связи с  переездом  за пределы  муниципального  образования

"Город   Калуга",   о   помещении   ребенка   на полное   государственное

обеспечение,  о  лишении  родительских  прав  в  отношении  усыновленного

ребенка, об отмене усыновления в судебном порядке и др.

    Даю   свое   согласие   управлению  социальной защиты города  Калуги,

расположенному по адресу: г.Калуга, ул. Ленина, 47, на автоматизированную

и без использования средств автоматизации обработку (сбор,систематизацию,

накопление, хранение, уточнение  (обновление,  изменение), использование,

распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих

персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему

документах, в целях  назначения денежной  выплаты и перечисления денежных

средств в указанную мною кредитную организацию.

    Срок  обработки моих  персональных  данных  истекает  одновременно  с

окончанием   действия   правоустанавливающих    документов,    являющихся

основанием для получения денежной выплаты.

    Согласие на  обработку  моих  персональных  данных  может  быть  мною

отозвано в любой момент по соглашению сторон.

    Подтверждаю, что  ознакомлен (а) с положениями Федерального закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О персональных  данных",  права  и  обязанности  в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

____________________                             ________________________

       (дата)                                      (подпись заявителя)

____________________                             ________________________

       (дата)                                     (подпись специалиста)