Приложение 27. Заявление

Приложение 27
к постановлению
Городской Управы г. Калуги
от 26 ноября 2010 г. N 343-п

                                       Городскому Голове города Калуги

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       от: ______________________________

                                       _______________________________дда

                                       та рождения: _____________________

                                       паспорт: _________________________

                                       выдан: ___________________________

                                       адрес: ___________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       телефон: _________________________

                              Заявление

    Прошу назначить меня помощником над _________________________________

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О. гражданина, нуждающегося в патронаже)

_________________________________________________________________________

                     (число, месяц, год рождения)

_________________________________________________________________________

  (адрес регистрации (проживания гражданина, нуждающегося в патронаже)

    Наличие близких родственников у гражданина, нуждающегося в патронаже:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Настоящим сообщаю о себе следующие сведения:

    1. Отношения родства с гражданином, нуждающимся в патронаже _________

    2. Ранее  не  был(а)   судим(а) за  преступления  против  личности  и

подобные преступления, к уголовной ответственности не привлекался(лась).

    3. Не злоупотребляю спиртными напитками и наркотическими средствами.

    4. Имею постоянный источник дохода.

    Место работы: _______________________________________________________

    5. Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

    Даю  свое  согласие  управлению  социальной  защиты   города  Калуги,

расположенному по адресу: г.Калуга, ул. Ленина, 47, на автоматизированную

и без использования средств автоматизации