Приложение 32. Заявление

Приложение 32
к постановлению
Городской Управы г. Калуги
от 26 ноября 2010 г. N 343-п

                                    В управление социальной защиты города

                                    Калуги

                                    ул. Ленина, 47, г.Калуга

                                    от Почетного гражданина

                                    _____________________________________

                                    ____________________________________,

                                    адрес: ______________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    телефон: ____________________________

                                    документ, удостоверяющий

                                    личность:____________________________

                                       (серия, номер, дата выдачи,

                                              выдавший орган)

                                    _____________________________________

                               Заявление

    Прошу производить компенсацию расходов по абонентской плате за услуги

местной телефонной  связи,  по оплате за  жилое помещение и  коммунальные

услуги, в соответствии с Положением  о звании "Почетный  гражданин города

Калуги", утвержденным  постановлением  Городской  Думы  города  Калуги от

14.09.1999 N 211.

    Денежную компенсацию прошу перечислять на счет N_____________________

в кредитной организации ________________________________________________.

    Даю свое   согласие   управлению   социальной   защиты города Калуги,

расположенному по адресу: г.Калуга, ул. Ленина, 47, на автоматизированную

и без использования средств автоматизации обработку (сбор,систематизацию,

накопление, хранение, уточнение  (обновление, изменение),  использование,

распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих

персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему

документах, в целях назначения компенсации расходов по  абонентской плате

за услуги местной  телефонной   связи,   по оплате за жилое   помещение и

коммунальные  услуги и   перечисления денежных  средств в указанную  мною

кредитную организацию.

    Срок обработки  моих  персональных  данных  истекает  одновременно  с

окончанием    действия    правоустанавливающих   документов,   являющихся

основанием для получения  компенсации  расходов  по абонентской  плате за

услуги   местной  телефонной  связи, по  оплате  за  жилое  помещение   и

коммунальные услуги.

    Согласие на обработку  моих  персональных  данных  может  быть   мною

отозвано в любой момент по соглашению сторон.

    Подтверждаю, что ознакомлен (а)  с положениями Федерального закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ "О   персональных   данных", права и   обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

Дата "___"___________20__г.

Подпись заявителя ____________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста