Приложение 6. Заявление о выплате ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда

Приложение 6
к постановлению
Городской Управы г. Калуги
от 26 ноября 2010 г. N 343-п

                             В управление социальной защиты города Калуги

                             ул. Ленина, 47, г.Калуга

                             Заявление

              о выплате ежемесячной денежной компенсации

                         в возмещение вреда

    Я, __________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающая (ий) по адресу

_________________________________________________, тел. _________________

паспорт	Дата рождения
	Серия, номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

    Прошу выплатить  ежемесячную денежную компенсацию  в возмещение вреда

в  соответствии  с  пунктом 4  части первой  статьи 15 Закона  Российской

Федерации   от  15.05.1991   N 1244-1   "О   социальной защите   граждан,

подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на  Чернобыльской

АЭС".

    Даю свое согласие   управлению социальной   защиты   города   Калуги,

расположенному по адресу: г.Калуга, ул.Ленина, 47, на  автоматизированную

и без использования средств автоматизации обработку (сбор,систематизацию,

накопление, хранение, уточнение  (обновление, изменение),  использование,

распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих

персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему

документах, в целях назначения мне   ежемесячной денежной   компенсации в

возмещения вреда и предоставления данных сведений в территориальный орган

Федерального казначейства.

    Срок обработки моих   персональных данных   истекает   одновременно с

окончанием   действия    правоустанавливающих    документов,   являющихся

основанием для получения ежемесячной  денежной  компенсации в  возмещение

вреда.

    Согласие на   обработку моих персональных   данных   может  быть мною

отозвано в любой момент по соглашению сторон.

    Подтверждаю, что ознакомлен  (а) с положениями Федерального закона от

27.07.2006   N 152-ФЗ  "О  персональных  данных", права  и  обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

    К заявлению прилагаю следующие документы:

    1. __________________________________________________________________

    2. __________________________________________________________________

    3. __________________________________________________________________

    Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

    Прошу перечислить причитающуюся мне ежемесячную денежную  компенсацию

в возмещение вреда ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование и банковские реквизиты кредитной организации

           или номер отделения федеральной почтовой связи)

"___"________________                            ________________________

       (дата)                                      (подпись заявителя)

Заявление и документы принял:

N______ Дата ________________                    ________________________

                                                  (подпись специалиста)