Приложение 37. Заявление

Приложение 37
к постановлению
Городской Управы г. Калуги
от 26 ноября 2010 г. N 343-п

                             В управление социальной защиты города Калуги

                             ул. Ленина, 47, г.Калуга

                             ___________________________________________,

                                      (Фамилия, имя, отчество)

                             проживающего по адресу:

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                               Заявление

    Я, __________________________________________________________________

паспорт (серия и номер)______________, выданный "___"____________200 года

кем _____________________________________________________________________

проживающая (щий) _______________________________________________________

    Прошу выдать мне справку для   получения   государственной социальной

стипендии

    Моя семья состоит из:

Фамилия, имя, отчество всех членов семьи (полностью)	Степень родства	Дата рождения	Место проживания (на основании паспортных данных)	Занятость (работает, не работает, пенсионер, учащийся)

    Мною были представлены  сведения о  доходах всех членов моей семьи за

период (3 месяца) с "___"_________200 г. по "___"__________200 г.

Сведения о доходах семьи	Член семьи	Член семьи	Член семьи	Место получения дохода

Дата______________                          Подпись заявителя ___________

Дата______________                        Подпись специалиста ___________

    С порядком учета и исчисления величины среднедушевого дохода, дающего

право на выдачу справки на получение государственной социальной стипендии

студентам, ознакомлен (на), правильность сообщаемых сведений подтверждаю,

других доходов нет.

    Даю   свое   согласие   управлению   социальной защиты города Калуги,

расположенному по адресу: г.Калуга, ул. Ленина, 47, на автоматизированную

и без использования средств автоматизации обработку (сбор,систематизацию,

накопление, хранение,  уточнение (обновление,  изменение), использование,

распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих

персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему

документах,   в   целях   оформления и   выдачи справки   для   получения

государственной социальной стипендии.

    Срок   обработки моих   персональных   данных истекает одновременно с

окончанием   действия   правоустанавливающих     документов,   являющихся

основанием для получения справки для получения государственной социальной

стипендии.

    Согласие на   обработку моих   персональных данных   может быть  мною

отозвано в любой момент по соглашению сторон.

    Подтверждаю, что ознакомлен (а)  с положениями Федерального закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных данных",  права  и  обязанности  в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

(дата) (подпись заявителя)