Приложение 26. Заявление

Приложение 26
к постановлению
Городской Управы г. Калуги
от 26 ноября 2010 г. N 343-п

                                       Городскому Голове города Калуги

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       от: ______________________________

                                       __________________________________

                                       дата рождения: ___________________

                                       паспорт: _________________________

                                       выдан: ___________________________

                                       адрес: ___________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       телефон: _________________________

                              Заявление

    Прошу установить в отношении меня  патронаж и назначить мне помощника

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О., дата рождения кандидата в помощники)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(паспортные данные кандидата в помощники:серия, номер, кем и когда выдан)

    В связи с __________________________________________________ (указать

причины установления патронажа и назначения помощника)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Настоящим сообщаю о себе следующие сведения:

    1. Отношения родства с кандидатом в помощники _______________________

    2. Между  мной  и кандидатом в  помощники  отсутствуют  неприязненные

отношения.

    3. Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

    Приложение: 1 .Копия паспорта;

                2. Справка о составе семьи;

                3. Медицинское заключение;

                4. Справка МСЭ.

    Даю свое   согласие   управлению   социальной защиты   города Калуги,

расположенному по адресу: г.Калуга, ул. Ленина, 47, на автоматизированную

и без использования средств автоматизации обработку (сбор,систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),  использование,

распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих

персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему

документах, в целях установления в  отношении меня патронажа и назначения

мне помощника.

    Срок   обработки   моих персональных   данных истекает одновременно с

окончанием   действия   правоустанавливающих    документов,    являющихся

основанием для установления патронажа.

    Согласие на  обработку моих   персональных  данных  может  быть  мною

отозвано в любой момент по соглашению сторон.

    Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями  Федерального закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О персональных  данных",  права  и  обязанности  в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

_____________  _____________________  ___________________________________

   (дата)       (подпись заявителя )       (расшифровка подписи)