Приложение 36. Заявление

Приложение 36
к постановлению
Городской Управы г. Калуги
от 26 ноября 2010 г. N 343-п

                             В управление социальной защиты города Калуги

                             ул. Ленина, 47, г.Калуга

                             ___________________________________________,

                                    (Фамилия, имя, отчество)

                             проживающего по адресу:

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                               Заявление

    Я, __________________________________________________________________

паспорт (серия и номер) ________________, выданный "___"_________200 года

кем _____________________________________________________________________

проживающая (щий) _______________________________________________________

    Прошу выдать  мне  справку  для получения  государственной социальной

стипендии.

    Даю свое   согласие   управлению   социальной защиты города   Калуги,

расположенному по адресу: г.Калуга, ул. Ленина, 47, на автоматизированную

и без использования средств автоматизации обработку (сбор,систематизацию,

накопление, хранение, уточнение  (обновление, изменение),  использование,

распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих

персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему

документах,   в   целях   оформления и   выдачи   справки   для получения

государственной социальной стипендии.

    Срок обработки моих   персональных   данных истекает   одновременно с

окончанием    действия    правоустанавливающих   документов,   являющихся

основанием для получения справки для получения государственной социальной

стипендии.

    Согласие на   обработку   моих персональных   данных  может быть мною

отозвано в любой момент по соглашению сторон.

    Подтверждаю, что ознакомлен (а)  с положениями Федерального закона от

27.07.2006   N 152-ФЗ "О персональных  данных",   права и   обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

    К заявлению прилагаю следующие документы:

    1)

    2)

    3)

    4)

Дата_____________                      Подпись заявителя ________________

Дата_____________                      Подпись специалиста ______________