Приложение 5. Заявление об оплате дополнительного оплачиваемого отпуска и выплате единовременной компенсации на оздоровление

Приложение 5
к постановлению
Городской Управы г. Калуги
от 26 ноября 2010 г. N 343-п

                             В управление социальной защиты города Калуги

                             ул.Ленина, 47, г.Калуга

                             Заявление

              об оплате дополнительного оплачиваемого

                 отпуска и выплате единовременной

                   компенсации на оздоровление

    Я, __________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

проживающая (ий) по адресу____________________________, тел. ____________

паспорт	Дата рождения
	Серия, номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

   Прошу    оплатить    мне     дополнительный    оплачиваемый     отпуск

продолжительностью _______  календарных дней с___________  по ___________

в соответствии с пунктом 5 части первой статьи 14, пунктом 2 части первой

статьи 18,  пунктом 4  части второй  статьи 19 и  пунктом 2 части  второй

статьи   20  Закона  Российской   Федерации  от  15.05.1991  N 1244-1  "О

социальной защите граждан, подвергшихся  воздействию радиации  вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС";

    назначить единовременную  компенсацию на  оздоровление (для постоянно

проживающих  (работающих)  на территории  зоны  проживания  с  правом  на

отселение или в зоне отселения до их переселения в другие районы).

    Даю  свое согласие   управлению   социальной   защиты города  Калуги,

расположенному по адресу: г.Калуга, ул. Ленина, 47, на автоматизированную

и    без     использования   средств   автоматизации   обработку   (сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение  (обновление, изменение),

использование,  распространение  (передачу),  обезличивание, блокировку и

уничтожение) моих персональных данных, указанных в настоящем  заявлении и

прилагаемых к нему  документах,  в целях  назначения мне  мер  социальной

поддержки по  оплате   дополнительного  оплачиваемого  отпуска и  выплате

единовременной   компенсации на   оздоровление   и представления   данных

сведений в территориальный орган Федерального казначейства.

    Срок обработки   моих персональных   данных истекает   одновременно с

окончанием   действия   правоустанавливающих    документов,    являющихся

основанием    для   получения   мер   социальной   поддержки   по  оплате

дополнительного   оплачиваемого   отпуска   и    выплате   единовременной

компенсации на оздоровление.

    Согласие  на  обработку моих  персональных  данных  может  быть  мною

отозвано в любой момент по соглашению сторон.

    Подтверждаю, что ознакомлен (а) с  положениями Федерального закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О персональных  данных",   права  и  обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

    К заявлению прилагаю следующие документы:

    1. __________________________________________________________________

    2. __________________________________________________________________

    3. __________________________________________________________________

    Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

    Прошу   перечислить   причитающуюся    мне    сумму   дополнительного

оплачиваемого отпуска, единовременной компенсации на оздоровление

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование и банковские реквизита кредитной организации

            или номер отделения федеральной почтовой связи)

"___"__________________                        __________________________

         (дата)                                    (подпись заявителя)

Заявление и документы принял:

N_______ Дата _______________                  __________________________

                                                  (подпись специалиста)