Приложение 22. Заявление об установлении, выплате и доставке ежегодной денежной выплаты Почетным донорам

Приложение 22
к постановлению
Городской Управы г. Калуги
от 26 ноября 2010 г. N 343-п

                             В управление социальной защиты города Калуги

                             ул. Ленина, 47, г.Калуга

                              Заявление

                об установлении, выплате и доставке

                    ежегодной денежной выплаты

                          Почетным донорам

от _____________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего в Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

                 (полный адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия, номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

    Прошу установить   мне ежегодную денежную   выплату,  предусмотренную

Федеральным  законом "О  донорстве крови и ее  компонентов", для граждан,

имеющих звание (нужное подчеркнуть)

    "Почетный донор России" _____________________________________________

    "Почетный донор СССР" _______________________________________________

                                 (N удостоверения, дата выдачи)

Перечень представленных документов

1.

2.

3.

    Прошу выплачивать установленную  мне ежегодную денежную выплату через

организацию (нужное указать):

    - кредитную организацию

_________________________________________________________________________

      (наименование и банковские реквизиты кредитной организации)

    - организацию федеральной почтовой связи

_________________________________________________________________________

         (наименование организации федеральной почтовой связи)

    Даю  свое  согласие  управлению   социальной  защиты  города  Калуги,

расположенному по адресу: г.Калуга, ул. Ленина, 47, на автоматизированную

и без использования средств автоматизации обработку (сбор,систематизацию,

накопление, хранение, уточнение  (обновление, изменение),  использование,

распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих

персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему

документах,  в  целях  установления  мне  ежегодной  денежной  выплаты  и