Приложение 9. Заявление об оплате дополнительного оплачиваемого отпуска

Приложение 9
к постановлению
Городской Управы г. Калуги
от 26 ноября 2010 г. N 343-п

                             В управление социальной защиты города Калуги

                             ул. Ленина, 47, г.Калуга

                             Заявление

           об оплате дополнительного оплачиваемого отпуска

    Я, __________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающая (ий) по адресу

_________________________________________________, тел. _________________

паспорт	Дата рождения
	Серия, номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

    Прошу    оплатить   мне    дополнительный      оплачиваемый    отпуск

продолжительностью 14 календарных дней с  по  в соответствии с пунктом 15

статьи 2 Федерального закона от 10.01.2002 N 2-ФЗ "О социальных гарантиях

гражданам,  подвергшимся  радиационному  воздействию  вследствие  ядерных

испытаний на Семипалатинском полигоне".

    Даю  свое  согласие   управлению  социальной  защиты  города  Калуги,

расположенному по адресу: г.Калуга, ул.Ленина, 47, на  автоматизированную

и без использования средств автоматизации обработку (сбор,систематизацию,

накопление, хранение, уточнение  (обновление, изменение),  использование,

распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих

персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему

документах, в целях   назначения мне   мер социальной поддержки по оплате

дополнительного оплачиваемого отпуска и  представления  данных сведений в

территориальный орган Федерального казначейства.

    Срок обработки моих   персональных данных   истекает   одновременно с

окончанием    действия   правоустанавливающих   документов,    являющихся

основанием для получения мер социальной поддержки.

    Согласие  на обработку   моих персональных   данных может   быть мною

отозвано в любой момент по соглашению сторон.

    Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями Федерального  закона от

27.07.2006   N 152-ФЗ  "О персональных  данных",  права  и  обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

    К заявлению прилагаю следующие документы:

    1. __________________________________________________________________

    2. __________________________________________________________________

    3. __________________________________________________________________

    Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

    Прошу   перечислить   причитающуюся   мне     сумму   дополнительного

оплачиваемого отпуска ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование и банковские реквизиты кредитной организации

               или номер отделения федеральной почтовой связи)

"___"_______________                              _______________________

       (дата)                                       (подпись заявителя)

Заявление и документы принял:

N_____ Дата _________________                     _______________________

                                                   (подпись специалиста)