Приложение 33. Заявление

Приложение 33
к постановлению
Городской Управы г. Калуги
от 26 ноября 2010 г. N 343-п

                                    В управление социальной защиты города

                                    Калуги

                                    ул. Ленина, 47, г.Калуга

                                    от __________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                                    _____________________________________

                                    ____________________________________,

                                    адрес: ______________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    телефон: ____________________________

                                    документ, удостоверяющий

                                    личность:____________________________

                                       (серия, номер, дата выдачи,

                                              выдавший орган)

                                    _____________________________________

                               Заявление

    Прошу в соответствии с Положением о звании "Почетный гражданин города

Калуги",  утвержденным  постановлением  Городской  Думы города  Калуги от

14.09.1999 N 211, выплатить расходы  на погребение  Почетного  гражданина

города Калуги __________________________________________________________.

    Выплату расходов на погребение прошу произвести на счет N____________

_______________________________________

в кредитной организации ________________________________________________.

    Даю свое   согласие   управлению   социальной   защиты города Калуги,

расположенному по адресу: г.Калуга, ул. Ленина, 47, на автоматизированную

и без использования средств автоматизации обработку (сбор,систематизацию,

накопление, хранение, уточнение  (обновление, изменение),  использование,

распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих

персональных данных, указанных в настоящем заявлении, в  целях назначения

и перечисления денежных средств в указанную мною кредитную организацию.

    Срок   обработки моих   персональных данных истекает одновременно   с

окончанием    действия   правоустанавливающих   документов,    являющихся

основанием для получения расходов на погребение Почетного гражданина.

    Согласие на обработку моих   персональных   данных может   быть  мною

отозвано в любой момент по соглашению сторон.

    Подтверждаю, что ознакомлен (а) с  положениями Федерального закона от

27.07.2006   N 152-ФЗ   "О персональных  данных",  права и  обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

"___"_____________20   г.                   _____________________________

                                                (Подпись заявителя)

"___"_____________20   г.                   _____________________________

                                               (Ф.И.О., должность и

                                               подпись специалиста