Приложение 12. Заявление

Приложение 12
к постановлению
Городской Управы г. Калуги
от 26 ноября 2010 г. N 343-п

                             В управление социальной защиты города Калуги

                             ул. Ленина, 47, г.Калуга

                             ___________________________________________,

                                  (Ф.И.О. заявителя, дата рождения)

                             проживающего по адресу:

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             паспорт:

                             серия___________ N _________________________

                             выдан ______________________________________

                             ____________________________________________

                                             (кем, когда)

                             Заявление

    Прошу рассмотреть   вопрос о назначении   и выплате мне   ежемесячной

доплаты к пенсии в  соответствии с  постановлением Губернатора  Калужской

области   от 24.04.2003   N 293 "Об   установлении   доплаты   к   пенсии

неработающим пенсионерам, имеющим  почетные звания Российской  Федерации,

ранее работавшим в бюджетных организациях".

    Имею почетное звание _______________________________________________.

                                 (указать почетное звание РФ)

    Ранее работал(а) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

    О поступлении на работу, изменении места жительства обязуюсь сообщить

в 5-дневный срок после наступления соответствующих обстоятельств.

    Доплату к пенсии прошу направлять на мой лицевой счет N _____________

в _______________________________________________________________________

                     (наименование и реквизиты банка)

    Даю свое   согласие управлению   социальной защиты   города   Калуги,

расположенному по адресу: г.Калуга, ул. Ленина, 47, на автоматизированную

и без использования средств автоматизации обработку (сбор,систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),  использование,

распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих

персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему

документах,  в  целях  назначения  мне ежемесячной  доплаты  к  пенсии  и

перечисления денежных средств в указанную мною кредитную организацию.

    Срок обработки   моих персональных  данных истекает   одновременно  с

окончанием   действия   правоустанавливающих    документов,    являющихся

основанием для получения ежемесячной доплаты к пенсии.

    Согласие на обработку   моих персональных   данных может   быть  мною

отозвано в любой момент по соглашению сторон.

    Подтверждаю, что ознакомлен(а) с   положениями Федерального закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О   персональных  данных", права и  обязанности  в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

"___"___________200__г.                          ________________________

                                                   (подпись заявителя)

"___"___________200  г.                          ________________________

                                                   (Ф.И.О., должность и

                                                   подпись специалиста)